Campus numérique de médecine d'urgence

mercredi 22 novembre 2006, par Dr Jean-Christophe ALLO, Dr Marie LEGAY, Pr Yann-Erick CLAESSENS

 MESSAGES IMPORTANTS

- De plus en plus de patients sont soumis à des interventions radiologiques diagnostiques et interventionnelles comme par exemple les scanners ou les angiographies (coronarographie). Ces examens nécessitent parfois de grandes quantités de produits de contraste (PC) iodés, avec le risque inhérent d’insuffisance rénale aigue organique.

- Plusieurs traitements néphroprotecteurs ont été étudiés, sans succès : fenoldopam, hémodialyse dans les 2 H suivant l’intervention, théophylline, anti-calciques.

- L’hydratation (administration de sérum salé isotonique) et l’utilisation de PC isoosmolaires ont fait la preuve de leur efficacité

- Il semble raisonnable de proposer l’administration de N-acétylcystéine (NAC) même si son effet préventif n’a été démontré que chez des patients ciblés.

 PATHOGENIE : NECROSE TUBULAIRE AIGUE

- Vasoconstriction médullaire : diminue la perfusion tubulaire

- Toxicité tubulaire directe

 FACTEURS DE RISQUE

Patients à haut risque : association de 2 facteurs suivants

- IRC modérée (Clairance de la créatinine > 30ml/min/1,73m2)
- Déshydratation
- Diabète
- Insuffisance cardiaque
- Myélome multiple

Patients à haut- risque

- IRC sévère (Clairance de la créatinine < 30ml/min/1,73m2)

Patients à faible risque

- fonction rénale normale, sans déshydratation même chez un diabétique, même au cours du myélome multiple
- IRC modérée isolée ((Clairance de la créatinine > 30ml/min/1,73m2)

 CLINIQUE

- Le risque d’insuffisance rénale peut survenir dans les 72 H après l’intervention

- On définit l’insuffisance rénale secondaire à l’injection d’iode par une augmentation de la créatinine d’au moins 44 umol/L (ou 25%) à partir du niveau initial

- Elle atteint son max 3-5 jrs après l’administration du produit de contraste ; le plus souvent minime, sans conséquence thérapeutique, diminue dès J4 et- revient à sa valeur de base en 2 semaines

Nécessité épuration extra rénale chez minorité de patients.

Exceptionnellement, insuffisance rénale définitive : si clairance créat pré-iode < 15 ml/mn.

 TRAITEMENT PREVENTIF

Dans tous les cas :

- Eviter l’iode lorsque cela est possible
- Eviter les examens iodés rapprochés
- Utiliser la plus faible quantité d’iode possible
- Utiliser PC de faible osmolalité
- Arrêter médicaments néphrotoxiques au préalable : AINS,…
- Corriger avant l’examen : acidose métabolique, hyperglycémie franche

Patients ayant un ou plusieurs des facteurs de risque

- HYDRATER 1 ml/kg/h de NaCl 0.9% 12 H avant et après l’examen
- Protocole N acétyl cysteine :
Bolus 600 mg IV avant l’examen puis 600 mg x 2/j per os pendant 48 H

 REFERENCES

- NEPHROLOGIE, InterMED, Dominique Joly.
- Tepel et al. Prevention of radiographic-contrast-agent-induced reductions in renal function by acetylcysteine. New Engl J Med (2000) 343 :180-4.
- Katzberg. Radiology, 1997 204 :297.
- Chalmers. Brit.J.Radiol. 1999 72 :701.
- Briguori C. Acetylcysteine and contrast agent-associated nephrotoxicity. J Am Coll Cardiol 2002 ; 40:298-303.
- Vogt B. Prophylactic hemodialysis after radiocontrast media in patients with renal insufficiency is potentially harmful. Am J Med 2001 ;111:692-8.
- Muller C. Prevention of contrast media-associated nephropathy : randomized comparison of 2 hydratation regimens in 1620 patients undergoin coronary angioplasty. Arch Intern Med 2002 ;162 : 329-36.
- Birck R. Acétylcysteine for prevention of contrast nephropathy : Meta-analysis. Lancet, 2003 ;362:598-603.
- Marenzi et al. N acetylcysteine and contrast induced nephropathy in primary angioplasty. New Engl J Med (2006) 354 :2773-2782.

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