Campus numérique de médecine d'urgence

mardi 27 novembre 2007, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

Auteurs :

- Dr Guillaume Der Sahakian
- Dr Jean-Christophe Allo
- Dr Vincent Mallet

 INDICATIONS :

- Diagnostic-exploratrice dans le cadre d’une ascite de découverte récente ou d’une ascite chez un patient fébrile.
- Thérapeutique-évacuatrice dans le cadre d’une distension abdominale importante avec retentissement respiratoire par compression diaphragmatique.

 CONTRE-INDICATIONS :

- Doute diagnostique (repérage échographique alors possible)
- Plaquettes < 20 000/mm3
- TP < 35% (a moduler en fonction de l’urgence et de la facilité de réalisation)
- Attention : l’évacuation du liquide est contre indiquée en cas de SIRS ou de sepsis

 MATERIEL :

- Antiseptie locale
- Aiguille de ponction (21G) montée robinet 3 voies + tubulure évacuatrice
- Seringue de 20 ou 50ml
- Réceptacle
- Tubes biochimie, anatomopathologie, bactériologie, flacons pour hémocultures}

source : hepatoweb.com

 REALISATION DU GESTE :

Préparation opérateur :
- Lavage des mains soigneux et gants stériles
- Masque chirurgical

Installation du patient :
- Décubitus dorsal, éventuellement en décubitus latéral gauche (45°)
- Pas d’anesthésie locale
- Repérage du point de ponction : 2/3 à partir de l’ombilic d’une ligne reliant l’ombilic et l’épine iliaque antérosupérieure. Un repérage échographique peut être réalisée en cas de difficulté (ascite peu abondante ou cloisonnée).
- Désinfection locale par de la chlorhexidine ou de la polyvidone iodée
- Champ stérile autour du point de ponction.

Geste :
- Ponction perpendiculaire à la paroi abdominale en pleine matité sans anesthésie locale
- Prélèvements min x 3 (10 ml x 3 : biochimie (protéines), bactériologie (comptage des PNN, examen direct, cultures), anatomopathologie (recherche de cellules anormales), ensemencement flacons hémoc.
- En cas de ponction évacuatrice, ponction réalisée avec robinet et tubulure, la tubulure étant mise en déclive dans le réceptacle permettant ainsi l’évacuation du liquide d’ascite.

Surveillance :
- Température, TA, FC, Sa02, volume d’ascite évacué toutes les 2 heures.
- Compensation : 1 flacon à 100 ml d’albumine à 20 % pour 2l d’ascite évacuée au delà des 2 premiers litres.

 INTERPRETATION DES RESULTATS :

- PNN > 250/mm3 = infection du liquide d’ascite
- Protides < 20 g/l : ascite pauvre en protides : cirrhose, anasarques, dénutrition, syndrome néphrotique.
- Protides > 20g/l : ascite riche en protides : néoplasie, insuffisance cardiaque, ascite pancréatique, ascite chyleux (lymphome), ascite tuberculeuse…

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