Campus numérique de médecine d'urgence

Dr Jean-Christophe Allo (SAU Cochin)

vendredi 18 janvier 2013, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

 MESSAGES IMPORTANTS

- Les signes cliniques sont variables : douleurs thoraciques, dyspnée, emphysème sous-cutanés, sensation de mouvement intra-thoracique, toux, toux aux changements de position, diminution du murmure vésiculaire et des vibrations vocales
- Ne jamais prescrire un cliché de thorax en expiration sans s’être assuré de la normalité du cliché en inspiration
- La recherche d’une pathologie pulmonaire favorisante et l’analyse radiologique du poumon controlatérale doivent être systématiques
- La gravité du pneumothorax est principalement liée au caractère bilatéral, au pneumothorax sous tension, à l’état respiratoire sous jacent et en cas d’hémothorax associé (hémopneumothorax)
- Le pneumothorax sous tension est une urgence vitale. Les signes évocateurs sont des signes de détresse ventilatoire et de choc cardiogénique. Le déplacement médiastinal sur la radiographie thoracique en inspiration n’est pas à lui seul un signe de pneumothorax sous tension. La mise en relation de la cavité pleurale avec l’extérieur pour faire chuter la pression intrathoracique doit être rapide par l’insertion d’une aiguille de gros calibre en intercostal. Un remplissage vasculaire doit lui être associé
Signes radiologiques de PNO compressifs (entree d’air avec phénomène de soupape) :

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 1 - Classification des Pneumothorax :

- Le pneumothorax est dit spontané lorsqu’il survient en dehors de tout contexte traumatique. Il est spontané et idiopathique s’il ne s’accompagne d’aucune maladie respiratoire cliniquement et/ou radiologiquement identifiable.

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- Principales pathologies pulmonaires à l’origine de pneumothorax

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- - La recherche d’une pathologie pulmonaire favorisante et l’analyse radiologique du poumon controlatérale doivent être systématiques

Eléments évocateurs de l’origine secondaire du pneumothorax

- Dissociation entre la sévérité clinique et la taille du pneumothorax
- Antécédents : pneumothorax, asthme, endométriose, EP, toxicomanie, HIV
- Intoxication tabagique > 20 PA
- Présence de signes généraux (fièvre frissons) et/ou clinique (sibilants, hémoptysie, anomalie pariétale cutanée)
- Anomalies radiologiques (syndrome interstitiel, syndrome alvéolaire, épanchement pleural)

 2 - Appel téléphonique :

- Réponse par le sénior.
- Conseiller d’appeler le 15, en cas de dyspnée importante de pathologie respiratoire chronique
- Orientation vers le SAU le plus proche pour confirmation diagnostique et prise en charge thérapeutique

 3 - Tri IAO :

- L’évocation du diagnostique peut se faire dès l’IAO sur l’anamnèse et les antécédents

  • Niveau 1 : Signes de choc (TAS < 90, pouls > 120, marbrures,..), signes de détresse respiratoire (FR > 30, contraction SCM, SaO2 < 95%, ..)
  • Niveau 2 : Tous les autres cas en prévenant le médecin Sénior de l’évocation de ce diagnostic

 4 - Règles génarales de prise en charge thérapeutique

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- Il est parfois necessaire de recourir au TDM pour mettre en evidence un pneumothorax non visible à la radio (pneumothorax anterieur)

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- le pneumomédiastin est une forme localisée et partielle de pneumothorax au niveau de la plèvre médiastinale (image en double contours comme sur l’image ci-dessous)

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 5 - Prise en charge en box de consultation

- Niveau 1 : prise en charge au box de déchocage
- Niveau 2 : prise en charge en box

IDE INTERNE / SENIOR
Mise en condition

- Perfusion avec du NaCl 0,9% en garde veine

Bilan :
- NFS, plaquettes, TP, TCK
(autres examens seulement en fonction du contexte avec notamment groupe Rh si suspicion d’hémopneumothorax).
- Gaz du sang si SaO2 < 95%
Oxygénothérapie (lunettes ou masque) en fonction de la SaO2
Thorax au lit ou en radio selon la tolérance

ECG
- En cas de signe de mauvaise tolérance s’assurer de la disponibilité du matériel de drainage
Prescriptions

- Oxygénothérapie à adapter à la SaO2 et aux GDS
- ATCD en particulier respiratoire du patient
- VVP, bilan biologique et RP

Avis réanimateur
- Dès la mise en évidence de signes de mauvaise tolérance
- Dans tous les cas après avoir confirmé le diagnostic

Signes de PNO compliqué sur la RP
- Bride pleurale
- Pleurésie abondante
- Anomalie du parenchyme pulmonaire
- Signes de PNO compressifs (refoulement du médiastin du côté opposé et aplatissement du diaphragme)
- Décollement controlatéral : recherche systématique

 6 - USR

Niveau 1 ou Niveau 2 s’aggravant malgré ttt en attente de place en réanimation ou d’avis réa et par extension tous les patients en l’absence de possibilité de transfert dès les box

 7 - ORIENTATION

- Le traitement immédiat d’un pneumothorax est guidé par la clinique, les atcd de pneumothorax et le seul cliché en inspiration. Lorsqu’une indication de drainage est posée celui-ci sera effectué dans un des services rompus à cette technique (réanimation, pneumologie ou chirurgie thoracique)
- L’avis du réanimateur est la règle pour la prise en charge de ces patients

Réanimation médicale

- Niveau 1 et Niveau 2 s’aggravant au cours de la prise en charge. Autres patients en fonction de la disponibilité des lits de réanimation.

Service de pneumologie

- La mise en place d’un drain pleural peut également se concevoir en pneumologie en l’absence de disponibilité des lits de réanimation

Service de chirurgie thoracique

- Le drainage chirurgical d’emblée est conseillé en cas d’hémothorax de bride pleuro-pariétale ou de troubles de l’hémostase (et de pneumothorax suite à une plaie pénétrante)
- Les autres indications d’une prise en charge en chirurgie thoracique concernent les récidives de pneumothorax : indication formelle en cas de récidive controlatérale et de 3e épisode homolatéral et parfois proposé dès la première récidive homolatérale voire dès le premier épisode dans certaines professions (pilotes de ligne, plongeurs professionnels, militaires)

Retour au domicile :

- En l’absence de signes d’intolérance clinique et de pathologie pulmonaire sous jacente (annexe 1) un pneumothorax de petite taille (<3 cm et ne concernant que l’apex) et récent peut-être traité médicalement et un RAD possible. Une surveillance aux urgences d’une durée de 3 à 6 h et la réalisation d’une RP afin de s’assurer de l’absence d’aggravation sont recommandées

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- Ce retour ne peut-être envisagé que sous certaines conditions

Conditions propres aux conditions de vie du patient

- Fiabilité du patient et de son entourage familial
- Accès rapide aux structures médicales d’urgence
- Possibilité d’une surveillance clinique (médecin traitant) et radiologique (radiographie de thorax dans les 48 h) extrahospitalière

- Remettre au patient la fiche conseil

Fiche patient

Lors de votre passage dans le service des urgences un diagnostic de pneumothorax partiel a été retenu. Le médecin qui vous a pris en charge a jugé qu’un repos au domicile était possible.

Vous devez impérativement :
- Consulter aux urgences ou appeler le 15 (SAMU, pompiers) en cas de récidive de la douleur (homo ou controlatérale) et/ou de l’apparition d’un essoufflement
- Eviter les efforts physiques jusqu’à 1 mois après votre guérison
- Demander à un médecin de passer à votre domicile dans les 24-48 h suivant votre sortie de l’hôpital
- Réaliser une radiographie de thorax dans les 48-72 h puis tous les 2 à 3 j afin de s’assurer de la bonne évolution du pneumothorax
- Prendre RDV de consultation avec un pneumologue dans un délai de 1 mois environ
- Savoir qu’il existe une probabilité élevée de récidive de pneumothorax dans les années à venir (le sevrage tabagique est impératif)

 8 - BIBLIOGRAPHIE :

- Sahn et al. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000 ; 342:868-74.
- Baumann et al. Management of spontaneous pneumothorax : an American College of Chest physicians Delphi consensus statement. Chest 2001 ; 119:590-602.
- Hazouard et al. Pneumorachis and pneumomediastinum caused by repeated Muller’s maneuvers : complication of marijuana smoking. Ann Emerg Med 2001 ; 38:694-7.
- Bradley et al. The value of routine expiratory chest films in the diagnosis of pneumothorax. Arch Emerg Med 1991 ; 8:115-116.

Pour en savoir plus...

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