Campus numérique de médecine d'urgence

jeudi 17 septembre 2009, par Dr Guillaume DER SAHAKIAN, Dr Jean-Christophe ALLO, Pr Yann-Erick CLAESSENS

 Messages importants

- Les principaux germes responsables d’une pneumopathie aigüe communautaire (PAC) sont en nombre limités (pneumocoque, mycoplasme, chlamydiae, legionnelle). Le pneumocoque est le germe à prendre principalement en compte du fait de sa fréquence et de sa gravité potentielle à court terme.
- Tout retard au ttt AB peut avoir des conséquences pronostiques graves.
- Une pneumopathie n’est plus communautaire s’il existe un séjour récent hospitalier (moins de 7 j) et après 48h d’hospitalisation.
- C’est l’hypoxie qui tue et non l’hypercapnie.
- L’antigénurie legionelle ne détecte que Legionella pneumophilia de type 1 reste positive longtemps après l’infection (2 mois). L’antigénurie pneumocoque en cas de négativité ne dispense pas d’une antibiothérapie antipneumococcique et peut-être positive en l’absence de pneumopathie aigue
- Le score de Fine constitue une aide à la décision d’orientation des malades les scores I à III de meilleurs pronostics pouvant a priori bénéficier d’un traitement ambulatoire.
- La décision de transfert en réanimation doit si possible pouvoir être anticiper et ne pas attendre qu’une ventilation invasive soit indiquée

 1 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER ELECTRONIQUE

Réponse par le sénior :

- Conseiller d’appeler le 15, en cas de troubles de conscience, de dyspnée importante, de cyanose d’hémoptysie.
- Orientation vers le SAU ou vers un médecin traitant en fonction du terrain

 2 - TRI I.A.O.

- Prévenir le sénior en cas de suspicion de tuberculose ou de retour de zone d’endémie (SARS) pour isolement respiratoire

- tri 1 : Signes de choc (PAS < 90, pouls > 120, marbrures,..), signes de détresse respiratoire (FR > 30, contraction SCM, SaO2 < 92%, ..), signes d’hypercapnie (sueurs, troubles de conscience), hémoptysie, Temp < 35 °C ou > 40 °C.

- tri 2 : Terrain débilité : pathologie respiratoire chronique, diabétique, éthylique, insuffisance cardiaque ou rénale connue, HIV ou autre immunodéficience. Age > 50 ans

- tri 3 : autres cas

 3 - BOX DE CONSULTATION

- tri 1 : prise en charge au box de déchocage
- tri 2 : prise en charge en box

IDEINTERNE /SENIOR
tri 1 et 2
Perfusion avec du NaCl 0,9% en garde veine.

Bilan :

- NFS, plaquettes, iono sang, urée créatinine, glycémie, TP, TCK.
- hémocultures, BU +/- ECBU. - Gaz du sang si SaO2 < 95% - Antigénurie légionnelle et pneumocoque dans certains cas
- enzymes cardiaques et autres examens en fonction du contexte.
- Oxygénothérapie (lunettes ou masque) en fonction de la SaO2.
- Radio Thorax
- ECG
- Antibiothérapie en fonction de la prescription
Oxygénothérapie à adapter à la SaO2 et aux GDS
- VVP, bilan biologique et RP

Avis réanimateur :

- Critères cliniques : Patient de tri 1 ou de tri 2 s’aggravant dans les premières heures.
- Critères paracliniques : GDS : pH < 7.35, PaO2 < 70 (à moduler en fonction de l’âge et du terrain), PaCO2 > 50, anomalie de l’hémostase, insuffisance rénale, dysnatrémie sévère, atteinte bilatérale radiologique.

Début de l’antibiothérapie en urgence, après les prélèvements bactériens en accord avec le réanimateur.

Ttt adjauvant selon terrain (diabète, BPCO, insuffisance cardiaque,…)
tri 3
Les examens biologiques sont à discuter au cas par cas.
La radio de thorax n’est indiquée qu’en cas de suspicion clinique de PAC et/ou de résistance à une première Antibiothérapie.

 4 - USR

tri 1 ou 2 s’aggravant malgré le ttt en attente de place en réanimation ou d’avis réa.

 5 - UO

tri 1 récusés par réanimateurs, tri 2 stables, tri 3 en attente de résultats.
Antibiothérapie à débuter ou a poursuivre selon les cas.

 6 - ORIENTATION

- Réanimation médicale :
tri 1 et 2 s’aggravant malgré ttt.

- Service de médecine (médecine interne ou pneumologie) :
tri 1 récusé par le réanimateur ; tri 2 et tri 3 avec critères d’hospitalisation :

Hospitalisation recommandée

Cf Score de Fine pronostic des penumopathies communautaires

- 1. Situations particulières :
complication de la pneumonie (épanchement pleural ou abcédation), doute diagnostique, conditions socio-économiques défavorables, inobservance thérapeutique prévisible, isolement notamment chez les personnes âgées.

Et/ou

- 2. Si âge < 65 ans et 2 facteurs de risque ou âge > 65 ans et au moins un facteur de risque (mais l’âge physiologique est à prendre en compte)

Facteurs de risque de mortalité

- Insuffisance cardiaque congestive
- ATCD d’AVC
- Maladie hépatique ou rénale
- BPCO
- Diabète sucré non équilibré
- Immunodepression (corticothérapie au long cours, ttt immunosuppresseur,infection VIH, cancer, chimiothérapie, infection VIH avec T4 < 200/mm3)
- Drépanocytose
- Vie en institution

Antibiothérapie

- L’ABT sera débutée dès les urgences par voie IV le plus souvent et comprendra selon les cas une Béta lactamine (Clamoxyl®, Augmentin®, Rocéphine®) associée ou non a un macrolide (Rovamycine®, Erythromycine®) ou une fluoroquinolone et tiendra compte des possibilités d’allergie.

- Les autres mesures associées concernent l’oxygénothérapie, l’anticoagulation préventive, l’hydratation, la prise en charge d’une décompensation associée (diabète, BPCO, insuffisance cardiaque, ..) et la surveillance.

Antibiothérapie probabiliste des PAC en ambulatoire
Antibiothérapie probabiliste des PAC en ambulatoire 1er choix Échec amoxicilline à 48 h
Sujets jeunes sans comorbidité amoxicilline 1 g x 3/j PO
Ou pristinamycine 1 g x 3/jPO
Ou télithromycine 800 mg/j PO
macrolide
Ou pristinamycine 1 g x 3/jPO
Ou télithromycine 800 mg/j PO
Sujets âgés sans comorbidité amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j PO FQAP
lévofloxacine 500 mg/j PO
Ou moxifloxacine 400 mg/j PO
Sujets âgés institution amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j PO
Ou ceftriaxone 1 g/j IM/IV/SC
Ou FQAP =
lévofloxacine 500 mg/j PO
moxifloxacine 400 mg/j PO
FQAP
lévofloxacine Tavanic 500 mg/j PO
Ou moxifloxacine 400 mg/j PO

- pristinamycine = Pyostacine®
- télithromycine= Ketek®
- lévofloxacine = Tavanic®
- moxifloxacine = Izilox®

Antibiothérapie probabiliste des PAC non sévères hospitalisées (SAU, service de médecine)
Antibiothérapie probabiliste 1er choix et alternativeÉchec amoxicilline à 48 h
Sujets jeunes
sans comorbidité
amoxicilline 1 g x 3/j PO/perf IV
Ou pristinamycine 1 g x 3/j PO
Ou télithromycine 800 mg/j PO
Associer un macrolide
Ou substitution
par télithromycine ou pristinamycine
Sujets âgés
sans comorbidité
amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j PO/perf IV
Ou céfotaxime 1 g x 3/j perf IV
Ou ceftriaxone 1 g/j IV
Ou FQAP (lévofloxacine 500 mg x 1 à 2/j PO ou moxifloxacine 400 mg/j PO
Associer un macrolide
Ou substitution
par télithromycine ou pristinamycine
Sujets âgés
avec comorbidité (s)
amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j perf IV
Ou céfotaxime 1 g x 3/j perf IV
Ou ceftriaxone 1 g/j IV
Ou FQAP (lévofloxacine 500 mg x 1 à 2/j PO ou moxifloxacine 400 mg/j PO)
Associer un macrolide
Ou substitution
par télithromycine ou pristinamycine

pristinamycine = Pyostacine®
télithromycine= Ketek®
lévofloxacine = Tavanic®
moxifloxacine = Izilox®

Antibiothérapie probabiliste des PAC sévères
Unités de soins intensifs ou réanimation 1er choix
Sujets jeunes sans comorbidité (céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV)
plus (macrolides IV ou FQAP IV : lévofloxacine 500 mg 2/J IV)
Sujets âgés sans comorbidité (céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV)
plus FQAP (lévofloxacine 500 mg x 2/j IV)
Sujets avec comorbidité (s) (céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV)
plus FQAP (lévofloxacine 500 mg x 2/j IV)
si suspicion de pyocyanique :
(pipéracilline-tazobactam 4 g x 3/j IV
ou céfépime 2 g x 2/j IV
ou imipénème 1 g x 3/j IV)
en association avec
un aminoside
et un antibiotique actif sur les germes intracellulaires (macrolide ou flluoroquinolone)

Retour au domicile

- Toujours prévoir CS avec le médecin traitant à J3 ou plus tôt en cas d’aggravation des symptômes avec réalisation d’une RP de contrôle.
- L’amoxicilline 1 g x 3/j pendant 10 j est l’antibiothérapie de première intention au cours d’une PAC sans facteur de comorbidité.
- Les macrolides en première intention sont licites au cours des PAC d’allure atypique chez un sujet jeune sans comorbidité.
- En cas de facteur de risque ou de comorbidité l’augmentin sera généralement préféré au clamoxyl (prise en compte de l’haemophilus).
- L’utilisation d’un macrolide ou d’un antibiotique couvrant les germes atypiques et le pneumocoque est a évaluer au cas par cas.
- Dans ces 2 situations, en cas d’allergie aux bétalactamines la télithromycine (Ketek®) 2 cp/j en une prise pendant 10 j ou la pyostacine® (1g x 3/j au milieu des repas pendant 10 j) est recommandée.

 8 - BIBLIOGRAPHIE

- Révision de la IVe Conféence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse de la SPILF. Prise en charge des infections respiratoires basses. Argumentaire pneumonie communautaire. Med Mal Infect 2001 ; 31 :268-301.
- Mandel et al. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003 ; 37 :1505-1433.
- Fine MJ et al. A prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997 ; 336, 243-50.

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