Campus numérique de médecine d'urgence

jeudi 20 janvier 2005, par Dr Christine GINSBURG, Dr Jean-Christophe ALLO

 MESSAGES IMPORTANTS

- Obtenir rapidement le chiffre de CD4 le plus récent. Un chiffre de CD4 supérieur à 200/mm3 élimine un certain nombre d’infections opportunistes.
- Penser aux effets secondaires des anti-rétroviraux

 1 - APPEL TELEPHONIQUE

Réponse par le senior :
- Conseiller de venir aux urgences quelque soit le symptôme en l’absence d’un médecin traitant disponible qui suit le patient sur le plan VIH.
- En cas d’élément de gravité, il est conseillé d’appeler le 15 pour évaluation et éventuellement transport médicalisé.

 2 - TRI IAO

- Niveau 1 : Tout patient ayant des éléments de gravité hémodynamique (TA < 90 , marbrures), neurologique (GCS < 15 , confusion, convulsion), respiratoire (FR > 30), SaO2 < 92%).
- Niveau 2 : Tout patient présentant des symptômes médicaux ou psychiatriques ne relevant pas du niveau 1.

 3 - Dans le box

- Niveau 1 : DECHOCAGE
- Niveau 2 : BOX DE CONSULTATION

IDE

INTERNE /SENIOR

Mettre  des gants.

Pas de bilan large systématique bilan en fonction du symptôme

Recueillir le dernier chiffre de CD4 et de la dernière charge virale, le traitement suivi, le nom de l’équipe spécialisé qui suit le patient.

Signes respiratoires

NFS, Gaz du Sang, Urée, Ionogramme, Créatinine, lipasémie, TP, TCK, Hémoculture  radio de thorax.

BK crachat si bonne expectoration

Voie d’abord cathlon vert 

Soluté de perfusion  à voir avec le sénior

ECG

Chercher les signes de gravité : FR > 20, tirage, cyanose, état de choc, agitation, trouble de la conscience, PaO2 < 60mmHg.

Appel REA si présence de ces signes.

Evoquer : une pneumocystose, une tuberculose, une pneumonie à pneumocoque ou hémophilus.

Une radiographie de thorax  normale est compatible avec une pneumocystose.

Une pneumopathie interstitielle évoque une pneumocystose, une tuberculose, mais également un pneumocoque.

Un pneumothorax évoque une pneumocystose

ECG: Chercher des troubles de la conduction et de la repolarisation (myocardiopathie par CMV, syndrome coronarien favorisé par les antiprotéases)

En cas de suspicion de pneumocystose

Laisser à jeun pour fibroscopie bronchique et lavage bronchoalvéolaire

En plus du ttt AB institué devant une pneumopathie communautaire, initier le traitement au SAU, ne pas attendre le lavage bronchoalvéolaire :
- Bactrim®  12 ampoules /24h
- Solumédrol® 1 mg /kg /24h si PO2<75mnHg en l’absence de suspicion de tuberculose

Signes neurologiques ou psychiatriques

S’enquérir d’une allergie éventuelle, laisser à jeun

Perfuser avec un cathlon vert et sérum physiologique 500cc .

NFS, Urée, Ionogramme, Créatinine, CRP, TP TCK, BHC, hémoc.

Patch Emla® pour PL

Préparer le matériel pour une ponction lombaire, 5 tubes, 2 pour la bactério, 1 pour la biochimie. Apporter immédiatement dans les laboratoires, 1 pour la parasitologie, un pour l’ana path et un pour la virologie.

Scanner avec et sans injection en urgence en appelant la console ou en bipant le radiologue

T4 < 200 /mm3 recherche toxoplamose tuberculome abcès à cryptocoque.

Quelque soit le chiffre de T4 recherche d’un lymphome, d’un accident vasculaire cérébral.

Indication PL si TDM Nl à réaliser en USR ou en UO selon orientation du patient

Si  suspicion même faible de toxoplasmose au scanner débuter au SAU le traitement (Malocide®   100mg et Adiazine®  2g)

Signes digestifs

Iono, urée, créatinine, NFS, coproculture., BHC , CRP, lipase.

Pas de parasito des selles au SAU

Chercher une candidose buccale, une colite à CMV, une cryptococcose, une pancréatite, une cholangite à CMV ou à cryptocoque.

Troubles visuels

NFS, iono, Urée, Créatinine, bilan hépatique, lipase, glycémie, TP TCK.

RP

Avis OPH en urgence

Rétinite CMV, uvéite herpès

Si examen OPH normal s’orienter sur une cause neurologique centrale

Troubles cutannés

NFS, iono, Urée, Créatinine, bilan hépatique, lipase, glycémie, TP TCK.

RP

ECG

(Lactates, GDS, hémoc, ECBU en fonction du contexte).

Toxicité bactrim,  antirétroviraux (Sustiva*,Viramune*)

Chercher des signes de décollement, si présents transfert réa dermato Henri Mondor

Zona, Herpès

En cas de défaillance multiviscérale

NFS, iono, Urée, Créatinine, bilan hépatique, lipase, glycémie, TP TCK.

Lactates, GDS, hémoc, ECBU,

RP

ECG

VVP cathlon vert

O2 6 l au masque.

Infection opportuniste.

Acidose lactique due aux antirétroviraux

Appel REA

 4- USR

Tout patient présentant des signes de gravité.

 5 - UNITE D’OBSERVATION

Tout patient en attente des examens complémentaires sans signe de gravité.

 6 - Sortie UO / USR

En Réanimation 

Tout patient VIH présentant des signes de gravité doit être vu par le réanimateur quelque soit le stade de sa maladie.

Médecine Interne ou Maladie Infectieuse

Tout patient VIH présentant une pathologie en rapport avec son infection virale et justifiant une surveillance ou la poursuite des examens.

Retour à domicile

Tout patient VIH sans signe de gravité chez qui a été posé par l’urgentiste un diagnostic permettant un suivi en consultation par le médecin référent.

 7 - BIBLIOGRAPHIE

- Prise en charge thérapeutique de personne infecté par le VIH, Rapport 2004 sous la direction du Professeur JF Delfraissy. Médecine sciences, Flammarion.
- CDC Guidelines 2005

 Annexe : Les effets secondaires des anti rétroviraux

Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse IN

Ils peuvent tous entrainer une toxicité mitochondriale qui se traduit par une toxicité d’organe (myopathie,neuropathie périphérique ou pancréatite) ou une toxicité générale sous forme d’acidose lactique.

Anti rétroviraux
Effets secondaires
EPIVIR ® 0
EMTRIVA ® 0
HIVID ® Neuropathie
RETROVIR ® Anémie,neutropénie
VIREAD ® Insuffisance rénale
VIDEX ® Pancréatite
ZERIT ® Anémie,neutropénie
ZIAGEN ® Syndrome d’hypersensibilité à l’introduction du ttt imposant l’arret définitif
COMBIVIR ® Cf. RETROVIR+EPIVIR
RIZIVIR ® Cf. EPIVIR+RETROVIR+ZIAGEN

Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse INN

Anti rétroviraux
Effets secondaires
SUSTIVA ® Vertige,sensation de ouate en début de traitement, hépatite, érythème
VIRAMUNE ® Lyell, Steven Johnson,hépatite

Les antiprotéases

La durée d’exposition au traitement par antiprotéase entraine un sur-risque cardiovasculaire avec augmentation de l’incidence de l’infarctus du myocarde

Anti rétroviraux
Effets secondaires
AGENERASE ® Diarrhée
CRIXIVAN ® Colique néphrétique,xérodermie,ongle incarné
KALETRA ® Diarrhée
REYATAZ ® Ictère
VIRACEPT ® Diarrhée
NORVIR ® + SAQUINAVIR ® Diarrhée

Les inhibiteurs d’entrée

Anti rétroviraux
Effets secondaires
FUZEON ® Nodules sous cutanés au point d’injection (SC)

IL2 (SC)

Anti rétroviraux
Effets secondaires
MACROLIN ® Syndrome grippal

Pour en savoir plus...

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