Campus numérique de médecine d'urgence

Dr Gérard Baptiste, Pr Pourriat

vendredi 15 janvier 2010, par SAU Hôtel Dieu

 TRI

CHOC ou HYPERTHERMIE -> Niveau 1

sinon -> Niveau 2

Signes évocateurs

Douleur abdominale CONSTANTE +++, parfois signes de choc, hyperthermie

 DIAGNOSTIC

Clinique avant tout

- DOULEURS ABDOMINALES (constantes 100%)
parfois nausées, vomissements, diarrhées
- Importance de l’anamnèse
- Rechercher alcoolisme (40%), antécédents de lithiase biliaire (40% ; >50 ans, ALAT), pancréatite chronique
- Rechercher notion de prise médicamenteuse type analogues nucléosidiques+++, L-Asparaginase, Diurétiques, Méthyldopa, Pentamidine, Captopril, Sulfonamides, Procaninamide, Nitrofurantoïne
- Rechercher antécédents d’hyperlipidémie.
- Virales, bactérienne, iatrogène (post CPRE)

Confirmé par le dosage de la LIPASEMIE

- Le diagnostic est confirmé par la LIPASEMIE (> 3 x Nle) +++
- amylasémie inutile +++

Evaluer la gravité

- La PA grave est définie par l’existence d’une défaillance d’organes et/ou par la survenue d’une complication locale à type de nécrose, d’abcès ou de pseudokyste (mortalité 30 %).
- Une défaillance viscérale (penser à l’hypoxie) = REANIMATION CHIRURGICALE
- Scores biocliniques : plus de 3 critères proposer en REANIMATION CHIRURGICALE :

- Score d’IMRIE >3 = réanimation chirurgicale :
(1 point par item)

    • Age > 55 ans
    • Hyperleucocytose > 15000/mm3
    • Glycémie > 10 mmol/l (en dehors du diabète)
    • LDH > 600 UI/l (3,5 fois la nle)
    • ASAT > 100 UI/l (6 fois la nle)
    • Urée > 16 mmol/l
    • Calcémie < 2 mmol/l
    • Pa O2 < 60 mmHg
    • Albuminémie < 32 g/l

- Score de Ranson >3 = réanimation chirurgicale :

Score de Ranson à l'admission
ASAT > 6N
Glycémie > 11 mmol/l
GB > 15 000
LDH > 350UI (> 1,5N)
Age > 55 ans

- Score scannographique de Balthazar >4 = réanimation chirurgicale :

    • TDM non injecté : inflammation pancréatique et péripancréatique
      • Grade A : pancréas normal (0pt)
      • Grade B : élargissement focal ou diffus du pancréas (1pt)
      • Grade C : Pancréas hétérogène associé à une densification de la graisse péri-pancréatique (2 pts)
      • Grade D : Coulée péri pancréatique unique (3pts)
      • Grade E : Coulées multiples ou présence de bulles de gaz au sein d’une coulée (4pts)
    • TDM injecté : nécrose
      • Pas de nécrose (0pt)
      • Nécrose < 30 % (2pts)
      • Nécrose 30-50 % (4pts)
      • Nécrose > 50 % (6pts)

 BILAN PARACLINIQUE

Bilan de routine

- LIPASEMIE
- NFS, TP, GdS, calcémie, glycémie, ionogramme, LDH
- RP, ECG,

Bilan spécifique

- Recherche d’un obstacle biliaire : Echographie abdominale (dans les 4 h)
- Recherche d’une coulée pancréatique : TDM (dans les 24 heures)

 TRAITEMENT

Thérapeutique symptomatique

- correction d’une hypoxie
- voie veineuse et apport hydroélectrolytique (sérum physiologique)
- ANALGESIE par MORPHINE TITREE (cf. protocole)
- Pas de sonde gastrique sauf si vomissements ; réalimentation progressive après 48H si non comliquée
- Pas d’antibioprophylaxie
- Protecteurs gastriques, antibiotiques, somatostatine non systématique

Thérapeutique spécifique

- Si calcul dans la voie biliaire principale : SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPIQUE

 CRITERES DE NON ADMISSION

- Si la sortie est énvisagée, elle est confirmée par l’avis chirurgical

 CRITERES D’ADMISSION EN CHIRURGIE

- Systématique en l’absence de signes de gravité

 CRITERES D’ADMISSION EN REA (après appel du réa au bip 1118)

- UNE ou PLUSIEURS DEFAILLANCES VISCERALES ou SCORES > 3

 Références

- conférence de consensus SFAR - SRLF - SNFGE - ANAES 2001
http://www.sfar.org/accueil/article/27/pancreatite-aigue

Pour en savoir plus...

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