Campus numérique de médecine d'urgence

Dr Nathalie Beau, Dr Olivia Keita-Perse, Pr Yann-Erick Claessens, Sébastien Filc

samedi 19 avril 2014, par Urgences Centre Hospitalier Princesse Grace, Principauté de Monaco

 1) Définitions et généralités :

- En général dans les 2 mois qui suivent le retour d’une zone d’endémie (jusqu’à six mois) ;
- 95% des paludismes à Plasmodium falciparum sont des formes simples ;
- Symptôme majeur = fièvre ;
- Toute fièvre isolée ou non après un séjour en zone d’endémie doit bénéficier d’une consultation et d’un diagnostic parasitologique.

 2) Tri IAO

- Rechercher une notion de voyage récent chez tout patient qui consulte pour fièvre.

  • niveau 1 (« rouge »-prise en charge immédiate) si :
    • PAS < 70mmHg
    • SpO2 < 90% en Air Ambiant,
    • trouble de la conscience,
    • marbrures,
    • température > 40°C.
  • niveau 2 (« jaune »-prise en charge très rapide) si :
    • température > 39°C,
    • PAsystolique<100mmHg,
    • SpO2 < 93%,
    • céphalées intenses.
  • niveau 3 (« vert »-prise en charge rapide) en cas de fièvre au retour de voyage.

 3) Examens complémentaires :

- Systématique : Bilan standard, hémocultures, transaminases, recherche de paludisme (goutte épaisse, frottis MGG et recherche d’antigène paludisme) ;
- Signes de gravité : lactate et gazométrie artérielle.

 4) Orientation selon signes de gravité :

Tableau I. Critères de définition du paludisme grave d’importation de l’adulte (SPILF 2007)
PronosticCritères cliniques ou biologiquesFréquence
+++ Toute défaillance neurologique incluant :
- obnubilation, confusion, somnolence, prostration
- score de Glasgow < 11
+++
+++ Toute défaillance respiratoire incluant :
- si VM ou VNI : PaO2/FiO2 < 300 mmHg
- si non ventilé : PaO2 < 60 mmHg ou SpO2 < 90% en air ambiant ou FR > 32/min.
- signes radiologiques : images interstitielles et/ou alvéolaires.
+
+++ Toute défaillance cardio-circulatoire incluant :
- Pression artérielle systolique < 80mmHg en présence de signes périphériques d’insuffisance circulatoire.
- Patient recevant des drogues vasoactives que que soit le chiffre de pression artérielle.
- signes périphériques d’insuffisance circulatoire sans hypotension.
++
++ Convulsions répétées : au moins 2 par 24 heures. +
++ Hémorragie : définition clinique. +
+ Ictère : clinique ou bilirubine totale > 50µmol/l. +++
+ Hémoglobinurie macroscopique +
+ Anémie profonde : hémoglobine < 7g/dl, hématocrite < 20% +
+ Hypoglycémie : glycémie < 2,2 mmol/l +
+++ Acidose :
- bicarbonate plasmatique < 15mmol/l
- acidémie avec pH < 7,35
(surveillance rapprochée dés que bicarbonate < 18mmol/l)
++
+++ Toute hyperlactatémie :
- dés que la limite supérieure de la normale est dépassée
- a fortiori si lactates plasmatiques>5mmol/l
++
+ Hyperparasitémie : dés que parasitémie > 4% notamment chez le non immun (selon les contextes les seuils de gravité varient de 4-20%) +++
++ Insuffisance rénale :
- créatininémie > 265µmol/l ou urée sanguine>17mmol/l
- et diurèse < 400 ml/24h malgré réhydratation
+++
VM : ventilation mécanique ; VNI : ventilation non invasive ; FR : fréquence respiratoire

- Tous les patients présentant un des critères de gravité mentionné ci-dessus doit être évalué par un réanimateur, sans retarder le traitement (poste 83131).

 5)Traitement ambulatoire du paludisme :

- Critères permettant d’envisager un traitement ambulatoire :

  • Diagnostic parasitologique fiable (contact téléphonique avec le biologiste) ;
  • Absence d’échec d’un premier traitement ;
  • Paludisme simple sans signe de gravité ;
  • Absence de troubles digestifs (vomissements, diarrhée) ;
  • Parasitémie<2% ;
  • Plaquettes>50000/mm3, hémoglobine>10g/dl, créatinine<150µmol/l ;
  • Absence de facteurs de risque : polypathologie, comorbidité significative, immunodépression ;
  • Absence de grossesse ;
  • Absence d’isolement social ;
  • Bonne compréhension des consignes par le patient et son entourage ;
  • Disponibilité du traitement prescrit dans les officines de ville ;
  • Résidence proche de l’hôpital.

- Aux urgences, le patient doit impérativement

  • prendre les 4 comprimés de MALARONE avec une collation ;
  • puis rester une heure en surveillance pour s’assurer de la bonne tolérance (absence de vomissements).

- A la sortie :

  • ordonnance de MALARONE 4 comprimés une fois par jour durant 2 jours (onglet paludisme U2) ;
  • ordonnance pour contrôle de parasitémie à J3 à faire au laboratoire de l’hôpital avant la consultation avec le Docteur Keita-Perse (onglet paludisme U2) ;
  • rendez-vous à H72 (rendez-vous à prendre au secrétariat du Docteur Keita-Perse 04.92.41.67.95 - CHPG - Consultation du voyageur ). Le premier rendez-vous est donné au patient.

 6)Traitement du paludisme à l’hôpital :

- Pas de signes de gravité mais intolérance digestive ou femme enceinte :

  • Hospitalisation en milieu médical ;
  • QUINIMAX : 8mgkg/8h en perfusions de 4 heures pendant 7 jours à perfuser avec du SG5% ou SG10% avec relai per os dès que possible ;
    • Réaliser un ECG 12 dérivations avant le traitement ;
    • CI : fièvre hémoglobinurique, allergie, troubles de la conduction grave ;
    • Contrôle quotidien de la quinine plasmatique (doses efficaces 10 à 12 mg/l soit 30 à 36 mmol/l), ECG tous les jours, glycémie toutes les quatre heures, parasitémie jusqu’à négativation (attention la parasitémie peut augmenter dans les 24 premières heures sans valeur péjorative) ;
    • Remettre au patient le document consignant les mesures de surveillance et de traitement.

- Accès palustre avec signes de gravité :

  • Le traitement doit être débuté aux urgences avec prise en charge précoce du réanimateur.
  • QUINIMAX : dose de charge de 16mgkg dans du SG5% ou SG10% sur quatre heures suivi d’une dose d’entretien de 24mg/kg par 24 heures dans du SG5% ou du SG10% soit à la seringue électrique soit sous forme discontinue (8mg/kg/8h) ;
    • CI à la quinine : fièvre hémoglobinurique, allergie, troubles de la conduction grave ;
    • CI à la dose de charge : ATCD de ttt récent par quinine, halofantrine, méfloquine, augmentation du QT, femme enceinte ;
    • Contrôle quotidien de la quinine plasmatique (doses efficaces 10 à 12 mg/l soit 30 à 36 mmol/l), -** ECG avant traitement puis tous les jours, glycemie toutes les heures pendant la dose de charge puis toutes les quatres heures, parasitémie jusqu’à négativation (attention la parasitémie peut augmenter dans les 24 premières heures sans valeur péjorative).

 7) Bibliographie

- Prise en charge et prévention du paludisme d’importation à plsmodium falciparum – Recommandations pour la pratique clinique 2007 – SPILF
http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2007-paludisme-court.pdf
- Recommandations sanitaires pour le voyageur 2013 (pays d’endemie et zones de chloroquinoresistance) http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/BEH_22-23.pdf
- Recommandations artesumate dans le peludisme grave février 2013http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=310

 CONSEILS DE SORTIE APRES DIAGNOSTIC DE PALUDISME

PDF - 46.5 ko
CONSEILS DE SORTIE APRES DIAGNOSTIC DE PALUDISME
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