Campus numérique de médecine d'urgence

Dr Tiana Raoul et Dr Jean-Christophe Allo (SAU Hôtel Dieu)

lundi 6 juillet 2015, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

 Rappels anatomiques

- L’oreille est l’organe de l’audition et de l’équilibration. Elle est formée de trois parties :

  • l’oreille externe qui comprend la portion attachée à la face latérale de la tête et le canal qui s’ouvre à ce niveau
  • l’oreille moyenne qui est une cavité creusée dans la partie pétreuse de l’os temporal limitée latéralement et séparée du canal externe par le tympan et en communication avec le pharynx par la trompe d’Eustache
  • l’oreille interne formée d’une série de cavités creusées dans la partie pétreuse de l’os temporal

- Le méat acoustique externe et la membrane tympanique sont plus facilement observés lors de l’examen otoscopique si on tire le pavillon vers le haut et en arrière tout en l’écartant un peu de la tête

  • on peut observer notamment :
    • au centre de la membrane tympanique : zone concave produite par l’accolement à sa surface interne du manche du marteau appelée l’ombilic
    • en avant et en bas par rapport à l’ombilic, zone de réflexion plus intense de la lumière (triangle lumineux)
    • au-dessus de l’ombilic, dirigé vers l’avant, le relief dû à l’accolement du manche du marteau
    • à la partie supérieure de ce relief, le processus latéral du marteau


 Otites externes

Otite externe diffuse

- Généralités

  • définition : dermo-épidermite aiguë du conduit auditif externe (CAE), du pavillon
  • épidémiologie : otite banale et fréquente, 1re cause d’otodynie chez l’adulte
  • germes : staphylocoques (aureus ; epidermidis), pseudomonas aeruginosa

- Diagnostic :

  • facteurs favorisants : saison estivale (baignades en eau polluée), traumatismes (coton-tige ++), eczéma
  • signes fonctionnels
    • otalgie +++ : intense, insomniante, augmentant à la palpation ou traction du tragus, à l’effleurement de l’oreille
    • signes associés : absence de fièvre, ± hypoacousie modérée, acouphènes, adénopathies
  • examen otoscopique
    • douleur à l’introduction de l’otoscope, otorrhée purulente blanchâtre (50%)
    • conduit auditif externe inflammatoire et œdématié, ± sténose
    • tympan normal mais peu visible

- Complications

  • récidives
  • périchondrite du CAE, chondrite
  • abcès périauriculaire
  • otite externe maligne : survient sur terrain immunodéprimé (diabète +++)

- Traitement

  • éviter les baignades, coton-tige, autres facteurs favorisants
  • nettoyage du CAE par aspiration, méchage pop-ear (coton extensible) si sténose du conduit auditif externe
  • antalgique : paracétamol 60mg/kg/J (enfant) ou 3x1g PO (adulte)
  • antibiothérapie locale
    • gouttes auriculaires par ofloxacine (Oflocet®), 2x/J pendant 1 semaine (si autre ATB : ototoxicité)
    • chez l’adulte : discuter corticoïde local associé (dexaméthasone)

Otite externe maligne

- Généralités

  • définition : ostéite du rocher (base du crâne) secondaire à une infection grave du conduit auditif externe
  • étiologie : Pseudomonas aeruginosa +++ (BGN pyocyanique), complication de l’otite externe diffuse

- Examen clinique

  • terrain : sujet âgé diabétique mal équilibré +++ (90%), immunodéprimé, VIH ++
  • signes fonctionnels
    • otalgie : progressive (discrète puis intense) !! inconstante
    • fièvre : intensité variable

- Examen otoscopique

  • sténose du CAE constante (inflammation + tissu de granulation)
  • polypes du CAE externe, tuméfaction violacée
  • otorrhée profuse : verdâtre et fétide (caractéristique du pseudomonas ++)

- Examens complémentaires

- Evolution :

- Traitement

  • antibiothérapie
    • tri-ATB parentérale probabiliste en urgence
      • C3G anti-pseudomonas : ceftazidime (Fortum®)
      • aminoside anti-pseudomonas : amikacine (Amiklin®)
      • FQ : ofloxacine (Oflocet®)
      • (puis relais : ofloxacine seule PO pour une durée totale ≥ 8 semaines)
  • mastoïdectomie si ostéomyélite de la base du crâne

Otomycose externe

- Généralités

  • définition : infection mycosique du CAE
  • facteurs favorisants : dermatose (eczéma ++), antibiothérapie récente
  • germes : aspergillus, candida albicans

- Diagnostic

examen otoscopique

  • diagnostic clinique (pas d’examen complémentaire)

- Complications

  • otomycose externe maligne si co-infection aspergillus + pseudomonas = tableau similaire à une otite externe maligne en moins bruyant

- Traitement

  • antifongique local : en association avec antibiotique et corticoïdes : Auricularum® 15 jours
  • nettoyage du CAE par aspiration

 Otites moyennes

Otite moyenne aigue (OMA)

- Généralités

  • définition
    • inflammation aiguë d’origine infectieuse des cavités de l’oreille moyenne avec ou sans suppuration
    • le plus souvent par contamination depuis fosses nasales ou pharynx
  • épidémiologie
    • infection la plus fréquente chez l’enfant : 75% auront fait une OMA à 2ans
    • enfant entre 1 et 6 ans, pic de fréquence entre 6 mois et 2 ans (immaturité immune, incontinence tubaire, végétations hypertrophiées)

- Germes

  • streptococcus pneumoniae : 40% (PSDP ++) => otite fébrile
  • haemophilus influenza : 30% => association otite + conjonctivite purulente
  • branhamella catarrhalis : 10% (ex-Moraxella catarrhalis)
  • autres (<5%) : staphylocoque aureus (N < 3M), autres streptocoques, virus respiratoires

- 3 Stades : extension à l’oreille moyenne d’une rhinopharyngite virale via la trompe d’Eustache entrainant :

  • 1. OMA congestive = œdème inflammatoire de la trompe d’Eustache, responsable de son obstruction
  • 2. OMA purulente = surinfection par des bactéries colonisant les voies respiratoires, favorisée par l’obstruction de la trompe d’Eustache
  • 3. OMA perforée = perforation du tympan par accumulation de pus dans la caisse du Tympan

- Diagnostic

  • terrain : épisodes d’OMA, calendrier vaccinal (carnet de santé), âge
  • anamnèse : rechercher ATCD récent ORL (rhinopharyngite +++), hypoacousie
  • FDR :

- Signes fonctionnels

  • fièvre +++ : intensité variable (38.5°C à 40°C), rhinopharyngite
  • otalgie (enfant), irritabilité, pleurs, insomnie (si nourrisson), otorrhée
  • signes associés : signes digestifs (nourrisson ++), AEG (« grognon »)

- Otoscopie

  • 1. OMA congestive = inflammation
    • tympan hypervascularisé : rosé ou rouge
    • disparition du triangle lumineux +++
  • 2. OMA purulente = inflammation + épanchement

- Examen complémentaires

  • en 1re intention : AUCUN si OMA non compliquée : diagnostic clinique
  • paracentèse
    • pour prélèvement local et examen bactériologique
    • indications de la paracentèse limitées : que 3
      • terrain : nourrisson < 3mois (et immunodépression), hyperalgies chez l’enfant > 2ans
      • complication : paralysie faciale, méningite, mastoïdite…
      • échec du ttt : fièvre persistante ou hyperalgique à +J3
  • TDM rocher/cérébrale : en urgence en cas de mastoïdite, complication neuroméningée

- Evolution

  • evolution naturelle
  • échec du traitement défini par :
    • persistance de la fièvre ou des signes fonctionnels à + 48-72h ou réapparition dans les 4 jours suivant la fin de l’antibiothérapie → Consultation en urgence pour réalisation d’une paracentèse +++
    • résistances bactériennes
      • Pneumocoque : PSDP dans 70% des cas
      • Haemophilus : β-lactamase dans 30-40% des souches
      • Moraxella : β-lactamase dans 90% des cas (!)

- Complication

- Traitement

  • antibiothérapie
    • indications
    • choix de l’antibiotique : en probabiliste : Amoxicilline 80mg/kg/j (enfant) ou 3x1g/J (adulte) PO (Augmentin® si échec)
    • durée du traitement
      • enfant : 8 à 10 jours (si < 2ans) ou 5 jours (si > 2ans)
      • adulte : 7 à 10 jours
  • traitement symptomatique
    • antalgique-antipyrétique : paracétamol 60mg/kg/J ou 3x1g/J PO
    • gouttes auriculaires contenant un anesthésique local (Otipax®)
    • désobstruction rhino-pharyngée : lavage au sérum phy. (éduP) + mouchage
    • mesures physiques si enfant : découvrir, hydrater (biberons), pièce à 19°C
    • contre-indication des AINS, corticoïdes
  • traitement des complications

 Otite séromuqueuse

- Généralités

  • définition : otite moyenne chronique à tympan fermé (> 3mois) avec épanchement rétro-tympanique stérile
  • épidémiologie : très fréquente (près de 50% des enfants), âge moyen = 5ans
  • physiopathologie : par dysfonctionnement tubaire chronique (métaplasie)
  • facteurs favorisants / étiologies
  • enfant : hypertrophie adénoïde, RGO, tabagisme passif, carence martiale, allergie, collectivité, fente palatine
  • adulte : doit faire rechercher une tumeur du cavum si OSM unilatérale

- Diagnostic

  • terrain
    • enfant : recherche ATCD d’otites ++ et facteurs favorisants, OMA itératives
    • adultes : toute OSM doit faire recherche une tumeur du cavum
  • signes fonctionnels
    • hypoacousie bilatérale +++
    • OSM = 1re cause de surdité de transmission de l’enfant
    • évoquer une OSM devant tout retard de langage
    • obstruction nasale, rhinorrhée, plénitude d’oreille…
    • signes négatifs : pas de fièvre ni autres signes généraux, asymptomatique
  • otoscopie
    • tympan épaissi, opaque, dépoli, infiltré ± rétracté, jaunâtre, bilatéral le plus souvent
    • présence d’un niveau ou bulles = épanchement rétro-tympanique
    • signes négatifs +++ : reliefs ossiculaires conservés (≠ OMA)


      - Examens complémentaires
  • audiométrie tonale, vocale : Recherche une surdité de transmission = ↘ isolée de la conduction auditive (< 25dB)
  • impédancemétrie
  • recherche de FDR : bilan martial (NFS, ferritine)
  • évaluation du retentissement : bilan orthophonique +++
  • TDM/IRM : si tumeur du cavum

- Evolution

  • résolution spontanée le plus souvent mais récidives fréquentes, surinfections, perforations, cholestéatomes
  • risque de retard du langage secondaire à la surdité : à dépister +++

- Traitement en ambulatoire

  • traitement en 1re intention (pas d’antibiothérapie en 1re intention)
    • désobstruction rhino-pharyngée par sérum physiologique simple
    • correction des FDR +++ : éviction tabagisme passif, ttt d’un RGO, d’une allergie…
    • éventuellement : corticoïdes en cure courte (5-7 jours, local ou PO)

- Ttt chirurgical = aérateurs trans-tympaniques

  • indications (RMO = 3)
    • OMA récidivantes (≥ 6 épisodes par hiver)
    • surdité de transmission > 30dB ou retard de langage
    • rétraction tympanique persistante, surdité de perception
    • en pratique : OSM > 3 mois résistante au traitement médicamenteux
  • modalités : pose d’aérateurs trans-tympaniques (ATT : t-tube ou « yoyo ») ± adénoïdectomie bilatérale
  • mesures associées
    • mise à jour du carnet de santé
    • orthophonie en cas de retard du langage, cures thermales

 Otite cholestéatomateuse

- Généralités

  • otite moyenne chronique (> 3 mois) grave avec prolifération épidermique à malignité locale destructrice
  • physiopathologie : typiquement, post-OSM ± OMA : rétraction puis perforation tympanique → otorrhée purulente chronique et prolifération épidermique envahissante

- Diagnostic

  • terrain : adulte, rechercher ATCD d’OMA et OSM (congénital)
  • souvent asymptomatique, hypoacousie discrète et progressive
  • otorrhée purulente chronique verdâtre et fétide mais discrètes, otalgies
  • otoscopie :
    • présence de squames épidermiques : débris blanchâtres
    • perforation tympanique constante avec otorrhée fétide
    • rechercher une lyse atticale (paroi postéro-supérieure du CAE)
  • rechercher une complication +++
    • signe de la fistule (labyrinthique) : vertige à la compression du tragus
    • examen neurologique : rechercher une paralysie faciale (testing musculaire), méningite-abcès

- Examens complémentaires

  • prélèvement local de l’otorrhée (paracentèse) pour examen bactériologique +++
  • TDM du rocher : bilan d’extension locale, recherche de complications
  • audiométrie : surdité de transmission (> 30dB) ± mixte (labyrinthisation)
  • vestibulométrie (EVC-VNG) : rechercher une atteinte vestibulaire
  • bilan du terrain : glycémie pour rechercher un diabète (FDR)

- Complications

  • paralysie faciale périphérique : fréquente, atteinte territoire supérieur et inférieur
  • labyrinthisation : signe de la fistule ± surdité mixte de perception (!! faire un Weber)
  • complications neuroméningées : méningite purulente, thrombose veineuse cérébrale septique (sinus latéral), abcès cérébral
  • récidives +++ : fréquentes même si traitement bien conduit → surveillance au long cours ou cholestéatome résiduel +++

- Traitement

  • antibiothérapie
    • probabiliste : FQ (ofloxacine) en local ou général en phase chaude
    • objectif : « refroidir » l’otite avant la chirurgie : 2 à 5 jours
  • traitement chirurgical = tympanoplastie
    • en semi-urgence
    • mastoïdectomie pour exérèse du cholestéatome puis tympanoplastie +++
    •  !! examens bactériologique et anapath. systématiques

 Bibliographie

- Aubert D, Sourzac R, L’examen des tympans, atelier pratique sur mannequins Illumens. In : Djouab M, Grunberg P, Journée de médecine générale d’Ile de France, Maladies infectieuses et médecine générale ; Paris, France ; 2013
- SPILF. Consensus et recommandations (09/04/13). http://www.infectiologie.com/site/medias/Recos/2011-infections-respir-hautes-recommandations.pdf
- Debry C, Abrégés des connaissances et pratiques ORL. 1re édition. Paris : Masson ; 2009
- Richard L. Drake, Anatomie pour les étudiants. Edition française. Issy-les-Moulineaux : Elsevier ; 2006
- Bates B, Guide de l’examen clinique. 5e édition française. Rueil-Malmaison : Arnette ; 2006

Pour en savoir plus...

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