Campus numérique de médecine d'urgence

mercredi 16 janvier 2008, par SAU St-Josph

Auteurs :
- Dr X Baermann,
- Dr AE Rifai

 Accueil IAO

Mettre le patient au repos, semi assis

O2 au MHC 12L/mn
Scope (PA toutes les 5 à 10 mn), urgence niveau 1 ou 2
Recherche rapide de signe de gravité
(⇒ niveau 1, patient au box 9, sinon ⇒ niveau 2) :
Sueurs profuses, troubles de la conscience, ralentissement respiratoire
Cyanose périphérique, marbrures
PA < 80 mmHg (entre 80 et 120, à apprécier en fonction des chiffres habituels)
Bradycardie < 70

 Prise en charge IDE

VVP : G5 % en garde veine de gros calibre
SCOPE  : monitorage de la Fc, de la TA et de la Saturation
Sans retarder la prise en charge :
Bilan biologique : NFS, TP, TCA, ionogramme sanguin, urée, créatinine, BNP, CRP, Troponine ,ECG ,Radio de thorax

 Prise en charge médicale

Rechercher des signes de gravité, de complication :

- Cyanose, extrémités froides, marbrures, hypotension, Kilip class > II, choc cardiogénique.
- Auscultation cardiaque +++.

OAP = URGENCE CARDIOLOGIQUE = Appel immédiat du Cardiologue de garde 77 91

Quand le diagnostic d’OAP semble évident ou que l’état hémodynamique est précaire, il ne sert à rien d’attendre notamment le résultat des examens biologiques ou la radio de thorax.

En cas d’OAP asphyxique nécessitant probablement une intubation, appel conjointement du réanimateur (3080).

Le cardiologue doit se déplacer pour voir le patient.

Traitement d’urgence

Il est débuté avant la réalisation des examens complémentaires et en attendant l’arrivée du cardiologue de garde :

- REPOS strict au lit, position demi-assise éventuellement jambes pendantes.
- VOIE D’ABORD
veineuse avec G5% + 2 g de KCl à adapter au ionogramme sanguin.
- OXYGENOTHERAPIE : but = SaO2 entre 95 et 98 %
O2 à graduer 6-12 l/mn (O2 ou MHC) après libération des VAS

Si échec : ventilation non invasive  :
Soit CPAP : Peep débutée à 5 et augmentée jusqu’à 10 mmHg si bien tolérée
Soit VSAI = Bipap (nécessite un ventilateur) :
Mode : VSAI + PEP
FIO2 : selon la SpO2 (objectif spO2 > 92%)
PEEP : 7 à 10 cm H2O
AI : 10 à 20 cmH2O, selon FR et VC

  • Augmenter si FR > 30/mn ou VC < 250mL
  • Diminuer si FR < 10/mn ou VC > 600mL
  • Trigger : au minimum (1 L/mn)
  • Ventilation de secours : OFF

Si échec : intubation oro-trachéale et ventilation mécanique

En l’absence d’efficacité des mesures initiales, de troubles de conscience, FR >50 ou bradypnée, épuisement.

- VASODILATATEURS

Dérivés nitrés sauf si TAS < 110, prise de Viagra < 24h, prudence si rétrécissement aortique :
Trinitrine en spray 1 à 2 bouffées en première intention.
Si insuffisant, trinitrine ou Risordan bolus et/ou IVSE :
Exemple : Risordan en bolus IV de 2 mg à répéter si besoin 5 min plus tard, puis 2 à 3 mg/h IVSE en augmentant de 1 mg toutes les 5 minutes (max 10-15 mg/h). Dose efficace quand chute de la PAM de 10 mmHg. Arrêt de la perfusion si TAS < 90 mmHg

- DIURETIQUES

Il convient d’utiliser de petites doses, et de donner préférence aux vasodilatateurs. En pratique on utilise le plus souvent un diurétique de l’anse
Lasilix 40-60 mg en IVD (équivaut à Burinex 1 à 2 mg) à renouveler si besoin.
Cette dose doit être au moins égale à la dose habituellement prise par le patient.

 Devenir des patients

Le choix du type d’hospitalisation est prise conjointement par le cardiologue et l’urgentiste.

- Hospitalisation en USIC dans la plupart des cas.
- Hospitalisation en cardiologie si forme modérée avec une bonne réponse aux premières mesures thérapeutiques.
- Hospitalisation en réanimation en cas de nécessité de VNI prolongée ou de ventilation mécanique.
- Hospitalisation au lits portes ou dans un service de médecine doit être l’exception. Elle ne s’envisage qu’en accord avec le cardiologue de garde pour des OAP modérés dans les situations suivantes :

  • absence de place en USIC ou en en service de cardiologie (transfert en cardiologie dans les 24 heures)
  • autre pathologie (infectieuse, anémie,…) relevant en premier lieu d’un service spécialisé.

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Hospitalier : Specialites / Cardiologie

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