Campus numérique de médecine d'urgence

samedi 30 septembre 2006, par Dr Michel NAHON

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Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la newsletter de septembre 2006. Les articles présentés ont été sélectionnés par l’auteur et ne représentent pas l’exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteur :
- Dr Michel NAHON
- SAMU de PARIS

 Arrêt cardiaque

La mort subite de l’adulte est souvent précédée de signes d’alerte. La mort subite n’est pas toujours aussi subite que le terme pourrait le signifier. En effet, l’angine de poitrine est présente dans 22% des cas, et de durée prolongée, pendant plus deux heures avant la survenue de l’ACR. La dyspnée, les nausées/vomissements, les malaises/syncopes sont présents dans respectivement 15%, 7% et 5% des cas avant la survenue de l’ACR. La population étudiée ici concerne 323 patients dont 247 ACR survenus devant témoin. A noter que dans les 247 ACR devant témoin, seulement 57 patients ont reçu des manoeuvres de RCP par l’entourrage et seulement 3,72% des ACR réanimés ont survécu dans cette étude allemande berlinoise.

- How sudden is sudden cardiac death ? Muller D. et coll. Circulation. 2006 Sep 12 ;114(11):1146-50

 Cardiologie

Le surdosage en anti GP IIb IIIa est reponsable de 25% des saignements chez les femmes traitées pour SCA non ST. L’analyse des résultats du registre CRUSADE montre que 25% des complications hémorragiques seraient évitées si les doses d’anti GP IIb IIIa étaient adptées au poids, à l’age et à la fonction rénale et ce plus particulièrement chez les femmes. Le rapport taille du cathéter / taille de l’artère est également incriminé.

- Sex differences in major bleeding with glycoprotein IIb/IIIa inhibitors : results from the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) initiative. Alexander KP. et coll. Circulation. 2006 Sep 26 ;114(13):1380-7.

- Small-molecule glycoprotein IIb/IIIa antagonists and bleeding risk in women : too much of a good thing ? Leopold JA. Circulation. 2006 Sep 26 ;114(13):1344-6.

Les faibles doses d’enoxaparine réduisent le risque de saignement dans l’angioplastie coronaire. L’étude Safety and Efficacy of Enoxaparin in PCI Patients (STEEPLE) indique qu’un simple bolus IV de 0,5 mg/kg est associé à un moindre risque hémorragique avec une prédictivité du niveau d’anticoagulation meilleur comparé aux HNF. STEEPLE a enrôlé 3 528 patients avec angioplastie coronaire, randomisés en 3 groupes : enoxaparine 0,5 mg/kg, enoxaparine 0,75 mg/kg ou HNF ajustée au TCA. Les taux de saignements étaient respectivement de 5,9%, 6,5% et 8,5%. La différence était significative entre les faibles doses d’enoxaparine et l’HNF (p= 0,01) mais pas entre les "hautes doses" d’enoxaparine et l’HNF (p= 0,051). Les cardiologues américains (Dr. William W. O’Neill, University of Miami, Florida) ne sont cependant pas convaincus par ces résultats et continuent à préconiser la dose optimale d’enoxaparine de 0,75 mg/kg : il n’existe actuellement pas d’essai clinique pour évaluer le niveau d’anticoagulation atteint avec les faibles doses d’énoxaparine, alors que les essais existent avec l’HNF et la bivaluridine. A suivre donc ...

- Enoxaparin versus unfractionated heparin in elective percutaneous coronary intervention. Montalescot G. et coll. N Engl J Med. 2006 Sep 7 ;355(10):1006-17.

- Risk of bleeding after elective percutaneous coronary intervention. O’Neill WW. et coll. N Engl J Med. 2006 Sep 7 ;355(10):1058-60.

Les stents enduits sont bénéfiques dans le traitement de l’IDM aigu. L’étude TYPHOON a recruté 712 patients dans les 12 premieres heures suivant la douleur. 356 patients ont bénéficié de la pose d’un stent enduit (sirolimus), et 359 de la pose d’un stent métalique standard. A un an, la resténose sur stent a été constatée dans 7,3% des cas dans le groupe sirolimus et dans 14,3% dans le groupe std (p = 0,004). Les deux groupes sont cependant similaires en termes de mortalité, réinfarctus, et thrombose du stent. Une autre étude, PASSION, a enrôlé 619 patients avec un IDM de moins de 6 heures et comparé les stents enduits (paclitaxel) et les stents std. L’objectif primaire était la survenue d’une complicaion cardiaque sévère : décès, réinfarctus et l’ischémie dans la zone stentée avecnécessité de recanalisation. Les résultats sont en faveur du stent enduit (8,8% vs 12,8%). Des études portant sur des populations plus larges et sur une période d’observation plus longue sont nécessaires avant de préconiser les stents enduits pour tous les patients devant bénéficier d’une angioplastie primaire.

- Sirolimus-eluting versus uncoated stents in acute myocardial infarction. Spaulding C. et coll. N Engl J Med. 2006 Sep 14 ;355(11):1093-104.

- Drug-eluting stents in acute myocardial infarction. Van de Werf F. N Engl J Med. 2006 Sep 14 ;355(11):1169-70.

La VNI améliore la survie de l’OAP cardiogénique aux urgences. Cette méta-analyse a porté sur 11 études randomisées comparant le traitement médical seul et l’association à la VNI (CPAP ou NIPPV). La continuous positive airway pressure (CPAP) maintient une pression constante pendant l’inspiration et l’expiration alors que la noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) associe une pression inspiratoire et une pression positive en fin d’expiration (PEP). Les résultats portant sur 494 sujets (7 études) révèlent un effet bénfique de la VNI sur le pronostic (RR 0,61). Les résultats portant sur 436 patients (6 études) confirment une réduction du nombre d’intubation lorsque la VNI est associée au traitement médical (RR 0,43). L’analyse de 274 patients (6 études) ne montre pas de différence significative entre CPAP et NIPPV en termes de pronostic ou en taux d’intubation. Une étude multicentrique est requise pour déterminer la meilleure modalité de VNI (CPAP ou NIPPV).

- The use of noninvasive ventilation in emergency department patients with acute cardiogenic pulmonary edema : a systematic review. Collins SP. et coll. Ann Emerg Med. 2006 Sep ;48(3):260-9, 269.e1-4

 Gérontologie

Score de prédiction de survie des insuffisants cardiaques de plus de 70 ans à court et long terme dans les suites d’une hospitalisation. Cette analyse de 282 patients de plus de 70 ans avec une insuffisance cardiaque suivis pendant 14 ans a permis d’identifier des facteurs de risque indépendants de pronostic à court ete lond terme. Ces FDR sont l’âge, la natrémie < 135 mEq/L, la maladie coronarienne, la démence, la maladie vasculaire périphérique, une faible PA Systolique et le taux élevé d’urée. Ces informations sont facilement obtenues lors de l’admission aux urgences. La présence d’au moins 4 facteurs de risque ont une mortalité à six mois significativement plus élevée que les patients avec un score < 4 ainsi qu’une mortalité à 1 an de 73% et de 100% à 5 ans (p< 0,001 pour tous les sous groupes d’âge). Ce score permet d’identifier les patients à faible de risque pour lesquels les stratégies invasives (chirurgicales par ex) peuvent être considérées.

- Long-term survival in elderly patients hospitalized for heart failure : 14-year follow-up from a prospective randomized trial. Huynh BC. et coll. Arch Intern Med. 2006 Sep 25 ;166(17):1892-8.

 Gynéco-obstétrique

Le monoxyde de carbone (CO) pourrait prévenir l’apoptose des cellules placentaires et ainsi devenir la base du traitement de la pré-éclampsie ! Les femmes fumeuses ont un risque plus faible de développer une pré-éclampsie, comparées aux non fumeuses. Dans cette étude les effets protecteur du CO ont été étudiés sur les cellules placentaires humaines. Une affaire à suivre...

- Carbon monoxide inhibits hypoxia/reoxygenation-induced apoptosis and secondary necrosis in syncytiotrophoblast. Bainbridge SA. et coll. Am J Pathol. 2006 Sep ;169(3):774-83.

La douleur pelvienne de la femme améliorée par le réchauffement actif dans la phase préhospitalière. La douleur représente 72% des motifs d’appels aux ambulances non médicalisées en europe et plus de 5% de ces appels concernent des douleurs pelviennes. Sans intervention médicale préhospitalière, la douleur put compliquer le déroulement du transport. Ayant déjà évalué l’intérêt du réchauffement actif chez les femmes victimes de traumatismes mineurs, les investigateurs ont étudié l’intérêt de cette technique pendant le transport en ambulance simple des femmes avec douleur pelvienne aiguë. Les critères d’exclusion étaient une grossesse en cours, le recours à un traitement antalgique dans les 3 dernières semaines, et toute douleur d’origine non gynécologique. La douleur, l’anxiété, les nausées ont été évaluées par une échelle visuelle analogique (EVA) chez 100 femmes. Avec le réchauffement actif, la douleur, l’anxiété et les nausées ont diminnué de façon significative : respectivement de 72,2 à 32,4, de 59,0 à 37,5, et de 42,7 à 21,6 mm sur les EVA. La fréquence cardiaque moyenne est passée de 101 à 59 bat/min et une vasodilatation clinique a été observée chez 19 patientes. Ces modifications n’ont pas été constatée dans le groupe réchauffement passif. Aucune modification de la PA n’a été constatée dans les deux groupes.

- Active warming as emergency interventional care for the treatment of pelvic pain. Bertalanffy P. et coll. BJOG. 2006 Sep ;113(9):1031-4.

 Infectieux

Nouvelles recommandations du CDC pour les maladies sexuellement transmissibles. Ces recommandations pour le traitement des MST actualisent les Guidelines de 2002. Les principales nouveautés portent sur les cervicites et les infections à trichomonas, l’intérêt de l’azythromycine dans les infections par chalmydiae pendant la grossesse, la pathogénie des mycoplasmes et trichomonas, l’émergence de pathologies liées à l’homosexualité masculine, l’indication de la PL dans le bilan d’une neurosyphilis, les nouvelles resistances aux antibiotiques, les modalités de transmission de l’hépatite C, la chimioprophylaxie après un accident d’exposition au sexe...

- Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 2006 Aug 4 ;55(RR-11):1-94.

 Pédiatrie

La baisse de l’acuité auditive est fréquente chez l’enfant dans les suites d’une méningite bactérienne. La méningite bactérienne est la principale cause de surdité aquise. Entre 5 et 35% des patients avec une méningite bactérienne vont développer une surdité permanente et une surdité profonde chez près de 4% d’entre eux. Dans cette éude rétrospective incluant 134 méningites bactériennes de l’enfant, 30,6% ont une perte d’audition uniltérale. L’incidence de la surdité était de 35,9% en cas de méningite à Streptococcus pneumoniae, et de 23,9% en cas de méningite à Neisseria meningitidis. Les facteurs prédictifs de surdité sont la baisse de la glycorachie, la présence de neuropathie associée à la ménigite et la durée d’hospitalisation.

- Clinical predictors for hearing loss in children with bacterial meningitis. Kutz JW. et coll. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Sep ;132(9):941-5.

 Pneumologie

Les corticoïdes inhalés prescrits dans les suites d’une exacerbation de BPCO en réduisent la mortalité. L’étude a porté sur une population de 965 patients BPCO hospitalisés entre 1996 et 2000 survivants à 90 jours. Les corticoïdes inhalés (CSI) ont été prescrits chez 38,2% des patients à la sortie de l’hôpital après une exacerbation. Dans le sous groupe 35 < age < 74 ans, la mortailté entre 3 à 12 mois est de 3,3% chez les patients traités par CSI et de 6% chez les patients sans CSI (réduction de 53%). Chez les plus de 65 ans, la mortalité est resp de 11,7% vs 13,1% (réduction de 25%). La réduction de l’inflamation systémique et de la fréquence des exacerbations entraîne une réduction de la mortalité d’origine cardiovasculaire (réduction de 38%). Le bénéfice des CSI est particulièrement marquée pendant les 30 premiers jours. Indépendament, les bronchodilatateurs augmentent la mortalité.

- Inhaled corticosteroids and mortality in COPD. Macie C. et coll. Chest. 2006 Sep ;130(3):640-6.

Les masques et lunettes à oxygène sont des sources d’infection. Les patients hospitalisés pour pneumopathie infectieuse et requérant de l’oxygène sont des sources potentielles d’infection transmises par le dispositif d’oxygnéothérapie. L’analyse du flux d’air par une caméra vidéo numérique révèle la propulsion de particules expirées potentiellement contaminantes à 40 cm autour du masque.

- Airflows around oxygen masks : A potential source of infection ? Hui DS. et coll. Chest. 2006 Sep ;130(3):822-6.

Signes de gravité de l’asthme : le retour de la mesure du pouls paradoxal sur le mode automatisé. En dépis de sa valeur reconnue dans l’évaluation de la gravité de l’asthme, le pouls paradoxal est rarement mesuré et la fiabilité de sa mesure par sphygmomanométre est discutable. Les auteurs ont développé et testé un système de mesure automatisé (AT-PP) et investigué la valeur de l’AT-PP dans la prise en charge de l’asthme aigu aux urgences. Le monitorage continu de l’AT-PP semble améliorer la prise en charge dans la logique des "National Asthma Education and Prevention Program guidelines". De futures études sont nécessaires pour déterminer si l’AT-PP est corélé à la spirométrie.

- Continuous, noninvasive measurement of pulsus paradoxus in patients with acute asthma. Wright RO. et coll. Arch Pediatr Adolesc Med. 1996 Sep ;150(9):914-8.

 Neurologie

La thrombolyse intra artérielle de l’AVC plus bénéfique chez la femme. L’analyse des résultats de l’étude Pro-Urokinase for Acute Cerebral Thromboembolism-2 (PROACT-2) révèle que comparées aux hommes, les femmes avec un AVC ischémique de l’artère cérébrale moyenne semblent plus bénéficier de la thrombolyse intra artérielle. En comparaison du groupe contrôle, les hommes et les femmes thrombolysés ont un meilleur pronostic. La réponse au traitement est supérieure chez les femmes (20% en bénéfice absolu) comparée aux hommes (10%). Ce résultat s’explique par un pronostic plus sombre chez les femmes non traitées. La recanalisation à 2 heures n’explique cependant pas les résultats.

- Sex-based differences in the effect of intra-arterial treatment of stroke : analysis of the PROACT-2 study. Hill MD. et coll. Stroke. 2006 Sep ;37(9):2322-5.

 Toxicologie

Hépatopathie toxique de l’enfant : les taux d’acetaminophen cysteine protein adducts (APAP-CYS) peremettent d’identifier l’intoxication à l’acetaminophène (paracétamol). Les reins épurent l’APAP aux doses thérapeutiques. En cas de surdosage, le foie participe à la métabolisation du paracétamol en APAP-CYS. Cette étude de cohorte a enrôlé 10 enfants intoxiqués au paracetamol (groupe 1), 30 enfants avec une hépatopathie d’autre cause (groupe 2) et 64 enfants avec une hépatopathie d’étiologie indéterminée (groupe 3 : hépatopathie non immune, non métabolique, non infectieuse et non ischémique). Le dosage de l’APAP-CYS a été réalisé à J1 J2 et J3. 90% des enfants du groupe 1 avaient un taux d’APAP-CYS > 1 mol/L, 3 dans le groupe 2 et 8 (12,5%) dans le groupe 3 dont 1 enfant est décédé de défaillance multi viscérale. Les taux d’APAP-CYS sont présents dans le sérum jusquà une semaine après l’ingestion de paracétamol, alors que les taux de paracétamol sériques sont indétectables. La présence d’APAP-CYS potentialise l’hépatotoxicité des hépatopathies d’autre étiologie (virale, métabolique..)

- Detection of acetaminophen protein adducts in children with acute liver failure of indeterminate cause. James LP. et coll. Pediatrics. 2006 Sep ;118(3):e676-81.

 Traumatologie

Identification des facteurs pronostics indépendants de mortalité à 48h dans les traumatismes crânies graves (TCG). Un modèle d’identification des patients à risque de décès a été proposé suite à l’analyse de 895 TCG de plus de 15 ans survenus entre 1987 et 1999. Le scanner cérébral était réalisé dans les 6 heures suivant le TC. La mortalité précoce est de 19,8%. Les facteurs prédictifs indépendants sont : l’hématome non évacué (odds ratio 64,6), lésions diffuses type IV (OR 24,5), lésions diffuses III (OR 7,64), coma hypotonique (OR 6,93), mydriase bilatérale non réflexique (OR 6,33), l’hématome évacué (OR 3,92), l’âge > 65 ans (OR 3,62), décérébration (OR 3,44), et le collapsus (OR 3,27). Chaque item est associé à une valeur de 0 ou 1. Tous les patients avec un score > 9 sont décédés dans les 48 h. Les patients avec un score entre 7 et 8 sont décédés entre J3 et J22. Un seul patient avec un score a 6 a survécu avec des séquelles graves. Ce score semble particulièrement indiqué pour les services d’urgences sans structure neurochirurgicale.

- Severe head injury and the risk of early death. Boto GR. et coll. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006 Sep ;77(9):1054-9.

Les rêgles de la Canadian computed tomography (CT) head rule (CCHR) sont supérieures aux critères de la New Orleans criteria (NOC) pour la réalisation du scanner cérébral dans les traumatismes crâniens mineurs. Une étude prospective de cohorte a inclus 2 707 adultes victimes de TC soit avec PC devant témoin, soit désorientés ou amnésiques et un GCS > ou = 13, admis dans 9 services hospitaliers canadiens. Les scores CCHR et NOC ont également été comparés dans un sous groupe de 1 822 adultes avec un TCmineur et un GCS à 15. Dans ce sous groupe, 0,4% ont nécessité une intervention neurochirurgicale (NC) et 5,3% avaient un traumatisme crânien avec signe de gravité clinique. La sensibilité du NOC et du CCHR sont égales à 100% dans la prédiction du recours à une intervention NC, mais le CCHR est plus spécifique (76,3% vs 12,1% ; P < 0,001). Dans les TC mineures avec signes de gravité clinique, la sensibilité est équivalente pour les deux rêgles (IC 95% , 96% 100%) mais le CCHR est plus spécifique (50,6% vs 12,7% ; P < 0,001) et conduit à une plus faible réalisation de scanner cérébraux (52.1% vs 88.0% ; P < 0,001). Le CCHR est plus spécifique que le NOC dans l’évaluation du pronostic et dans l’indication des examens d’imagerie (CT scan).

- External validation of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for CT scanning in patients with minor head injury. Smits M. et coll. JAMA. 2005 Sep 28 ;294(12):1519-25.

- Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. Stiell IG. et coll. JAMA. 2005 Sep 28 ;294(12):1511-8.


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