Campus numérique de médecine d'urgence

lundi 28 novembre 2005, par Dr Michel NAHON

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Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la newsletter de novembre 2005. Les articles présentés ont été sélectionnés par l’auteur et ne représentent pas l’exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteur :
- Dr Michel NAHON
- Fédération Urgences Anesthésie Réanimation
- Hôtel Dieu de Paris

 Publications scientifiques médicales

Sommes nous dépassés par la complexité de certains protocoles d’étude et par les modèles statistiques des articles que nous lisons ? En comparant 311 publications originales parues en 2004-2005 à un nombre équivalent publié en 1978 et 1989 dans le New England Journal of Medicine, les auteurs de cette étude constatent une complexité croissante qui dépasse le niveau requis pour le diplôme de Médecin. Plus de la moitié des publications font référence à des techniques statistiques qui ne sont pas enseignées en Médecine. Les conséquences de cette discordance croissante sont parfois négatives, limitant l’analyse critique d’un article par un praticien isolé.

- Statistical methods in the journal. Horton NJ. et coll. N Engl J Med. 2005 Nov 3 ;353(18):1977-9

 Cardiologie

ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for PCI. Mise à jour 2005 des recommandations 2001 pour l’angioplastie coronaire (ATL). 6 principales nouveautés : 1. le groupe des sujets diabétiques bénéficie particulièrement de la pose de stent ; 2. l’expérience de l’opérateur a toute son importance : réalisation d’au moins 75 ATL par an dont 11 en situation d’urgence ; 3. le plateau de coronarographie doit être situé dans un centre disposant de chirurgie cardiaque ; 4. le tronc commun peut raisonablement bénéficier d’un stent en cas de contre-indication au pontage ; 5. recommandations pour la protection distale avec implantation du stent ; 6. recommndations post interventionnelles : antiplaquettes, LDL...

- ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention.
Smith et col. 2005 ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines

Vers une utilisation sytématique du clopidogrel en cas d’IDM ST+ ? Si le clopidogrel est prescrit systématiquement et précocément aux IDM ST+, 5 décès et 5 réinfarctus non létaux et AVC seront évités pour 10 000 IDM. L’administration continue après la sortie de l’hôpital devrait apporter un bénéfice supérieur (en cours d’évaluation). Tels sont les résultats de l’étude COMMIT (45 852 patients admis dans 1 250 hôpitaaux dans les 24 h suivant le début de la douleur). COMMIT a également étudié l’intérêt du traitement bétabloqueur : les béta- ne doivent pas être initiés tant que l’état cardiaque n’est pas stabilisé...

- Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction : randomised placebo-controlled trial. Chen ZM. et coll. Lancet. 2005 Nov 5 ;366(9497):1607-21.

- Something old, something new : beta blockers and clopidogrel in acute myocardial infarction. Sabatine MS. Lancet. 2005 Nov 5 ;366(9497):1587-9.

HBPM dans le SCA non ST : vers une supériorité de l’énoxaparine ? Comparée à la tinzaparine, l’enoxaparine apporte un bénéfice supérieur chez les patients présentant un SCA non ST. Cette étude grèque est la première à démontrer que les HBPM n’ont pas toutes la même efficacité à court et à moyen terme dans le SCA non ST. Les 438 patients ont été randomisés en deux groupes : "groupe 1" aspirine + enoxaprine (100 UI aXa/kg/J) et "groupe 2" aspirine + tinzaparine (175 UI aXa/kg/J) en dose unique pendant 7 jours. A J7 le critère composite de décès, infarctus et récidive angineuse est de 8,6% dans le groupe 1 et de 17,9% dans le groupe 2. A J30 16.4% vs 26.1%. A 6 mois 25,5% vs 44%. A 6 mois sur le critère décès ou infarctus : 2.7% vs 6.9%. Bien que cette cohorte soit petite ces résultats sont en faveur de l’enoxaparine.

- Enoxaparin versus tinzaparin in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes : results of the enoxaparin versus tinzaparin (EVET) trial at 6 months. Katsouras C. et coll. Am Heart J. 2005 Sep ;150(3):385-91.

Les recommandations sont moins suivies lors du SCA non ST des patients agés de plus de 75 ans. 56 963 patients (35% > 75 ans et 11% > 84 ans) avec un SCA non ST ont été enrôlés en 4 groupes d’age : < 65, 65 à 74, 75 à 84, > 85 ans. Malgré les recommandations, les patients agés recoivent moins souvent de traitement antiplaquette et antithrombine dans les 24 premières heures, sont moins souvent hospitalisés en soins intensifs et sortent de l’hôpital sans traitement anti lipide et sans clopidogrel. Pour 92% des plus de 85 ans avec élévation enzymatique, moins de 30% recoivent du clopidogrel, et 12,8% des anti-GpIIbIIIa. Après 65 ans moins de 50% sont hospitalisés en USIC, moins de 11,2% après 85 ans ! Hors les patients âgés de plus de 75 ans qui recoivent un traitement adapaté aux recommandations de l’ACC/AHA ont une réduction du risque èquivalente aux sujets plus jeunes, même si le risque des traitements est plus élevé...

- Evolution in cardiovascular care for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes : results from the CRUSADE National Quality Improvement Initiative. Alexander KP. et coll. J Am Coll Cardiol. 2005 Oct 18 ;46(8):1479-87

Bon pronostic des patients ayant bénéficié d’une angioplastie de sauvetage (ATL-S) après échec de la thrombolyse. Une proportion importante de patients ne récupèrent pas un flux TIMI grade III dans les 90 min. qui suivent la thrombolyse, aussi l’ATL-S est-t-elle proposée avec un petit bénéfice dans cette étude parisienne. Le pronostic à long terme de 345 patients traités avec succès par thrombolyse seule ou avec ATL-S est étudié ici. 60% des patients thrombolysés ont un flux TIMI III, 9% un TIMI II, 31% un TIMI 0-1. La mortalité hospitalière des TIMI III est de 4%. 85,8% des TIMI 0-1 ont bénéficié d’une ATL-S, avec une mortalité hospitalière à 5,5%. Au terme d’un suivi de 8 ans les événements de mortalité globale, mortalité cardiaque et d’autres critères sont comparables dans les deux groupes. Le pronostic des patients en échec de thrombolyse et n’ayant pas eu d’ATL-S est moins bon. Cette étude ne prouve cependant pas la supériorité de l’ATL-S.

- Long-term clinical outcomes after rescue angioplasty are not different from those of successful thrombolysis for acute myocardial infarction. Steg PG. et coll. Eur Heart J. 2005 Sep ;26(18):1831-7.

Intérêt des hautes doses de glucose-insuline-potassium (GIK) dans l’IDM thrombolysé. En complément de la thrombolyse (ici par streptokinase) le GIK réduit le nombre d’évènements cardiaques majeurs (ECM) à 1 mois, avec un bénéfice persistant à 1 an. Le protocole GIK de cette étude consiste en 1 mL/kg/h d’un soluté de G25% contenant 50UI/L d’insuline et 80mmol/L de K+, administrés dans les 12 premières heures. A 1 mois, la survenue d’ECM est de 10% dans le groupe thrombolyse + GIK vs 32,5% dans le groupe thrombolyse seule. A un an 13% vs 40%. Cette différence est confirmée dans les sous groupe ins. cardiaque et diabète.

- Effects of glucose-insulin-potassium infusion on ST-elevation myocardial infarction in patients treated with thrombolytic therapy. Krljanac G. et coll. Am J Cardiol. 2005 Oct 15 ;96(8):1053-8

 Douleur

Morphine et douleur aiguë sévère : 0,1 mg/kg ne suffisent pas ! 119 patients de 21 à 65 ans présentés aux urgences avec une douleur aiguë sévère ont été enrôlés. L’EVS initiale était côtée de 0 à 10. L’objectif évalué est une diminution de la douleur de 50% à 30 minutes. Ce fût le cas pour 67% des patient alors que 16% n’avaient aucune modification voire une augmentation de la douleur à t+30’. Les auteurs recommandent une meilleure évaluation initiale de la douleur et une adaptation des doses de morphine et l’association à d’autres analgésiques. La méthode de titration de la morphine a tout son intérêt bien que d’utilisation difficile dans un service d’urgence surchargé...

- Intravenous morphine at 0.1 mg/kg is not effective for controlling severe acute pain in the majority of patients. Bijur PE. et coll. Ann Emerg Med. 2005 Oct ;46(4):362-7.

 Gastro-entérologie

Recommandations 2005 de l’American Gastroenterological Association (AGA) pour les dyspepsies. La dyspepsie récente nécessite un traitement empyrique par antiH2, par IPP, une recherche d’hélicobacter pylori et son éradication le cas échéant, poursuivi par un traitement antiacide si les symptomes persistent. La réalisation d’une fibroscopie précoce est associée à une biopsie en cas d’H.pylori, réalisée en cas d’échec du traitement anti acide ou du traitement contre H.pylori. Une attention toute particulière doit être portée aux dyspesies survenant après 55 ans (cancer de l’estomac)...

- American gastroenterological association medical position statement : evaluation of dyspepsia. Talley NJ. Gastroenterology. 2005 Nov ;129(5):1753-5.

Hémorragie digestive basse (HDB), la colonoscopie d’urgence identifie les causes de saignement mais n’apporte pas de bénéfice thérapeutique. A la différence des hémorragies digestives hautes liées aux ulcères et varices pour lesquelles la fibroscopie d’urgence a un intérêt diagnostic et pronostic certain, la colonoscopie d’urgence réalisée en cas d’HDB n’identifie pas toujours la cause du saignement, bien que la source du saignement soit plus fréquement retrouvée (42% dans le groupe colono. vs 22% dans le groupe std). Les causes de saignement étant différentes le traitement ne peut pas être facilement standardisé. En dehors de l’intérêt diagnostic, la colonoscopie d’urgence n’apporte pas d’intérêt supérieur comparé aux examens radiographiques habituels.

- Urgent colonoscopy for evaluation and management of acute lower gastrointestinal hemorrhage : a randomized controlled trial. Green BT. et coll. Am J Gastroenterol. 2005 Nov ;100(11):2395-402.

 Infectieux

Traitement prophylactique en cas d’exposition au HIV : au moins 1% d’échec. 702 patients exposés au HIV par contamination sexuelle ou par injection intraveineuse ont été étudiés. Une séroconveriosn HIV a été observée pour 7 patients dans les 12 semaines après le début de la chimioprophylaxie. Les 7 patients étaient des hommes ayant eu un rapport anal réceptif. La médiane du temps de début de la thérapie était de 45,5 heures après l’exposition pour les 7 patients alors qu’elle était de 32,5 heures chez les patients non séro-convertis. Le traitement n’est donc pas efficace à 100% aussi les auteurs insistent ils sur l’intérêt de la prévention primaire...

- Seroconversion following nonoccupational postexposure prophylaxis against HIV. Roland ME. et coll. Clin Infect Dis. 2005 Nov 15 ;41(10):1507-13

L’association trimethoprim-sulfamethoxazole (TS) est efficace dans la prévention du paludisme ! 240 enfants maliens ont été enrôlés en deux groupes : TS 3 fois par semaine vs pas de TS, et recevaient l’association sulfadoxine-pyrimethamine (SP) en cas d’épisode de paludisme. La prophylaxie par TS a un effet protecteur de 99,5% contre les épisodes cliniques de paludisme avec une efficacité de 97% contre l’infection. Seulement 2 cas de malaria ont été constatés chez des enfants recevant le TS depuis plus de 3 mois. Les auteurs n’ont pas objectivé de résistance du plasmodium au TS, résultat surprenant comparé aux resistances constatées avec le SP ou la pyrimethamine seule. A suivre donc...

- Impact of trimethoprim-sulfamethoxazole prophylaxis on falciparum malaria infection and disease. Thera MA. et coll. J Infect Dis. 2005 Nov 15 ;192(10):1823-9.

Nouvelle formule microsphérisée de l’azithromycine : une dose unique de 2 g aussi efficace que le traitement d’une semaine par levofloxacine dans le traitement de la pneumopathie aiguë communautaire. 427 patients avec un pneumopathie aiguë communautaire de sévérité faible à modérée ont été enrôlés en deux groupes : soit dose unique d’azythromycine microsphérisée (AzMi) soit levofloxacine (Lev) pendant 7 jours. Le taux de guérison clinique est de 89,7% dans le groupe "AzMi" vs 93,7% dans le groupe "Lev". Selon des critères bactériologiques la guérison est de 90.7% dans le groupe "AzMi" vs 92.3% dans le groupe "Lev". Les deux traitements sont bien tolérés (effets secondaires 19,9% groupe "AzMi" vs 12,3% groupe "Lev") et l’effet indésirable commun était la diarrhée.

- Novel, single-dose microsphere formulation of azithromycin versus 7-day levofloxacin therapy for treatment of mild to moderate community-acquired Pneumonia in adults. D’Ignazio J. et coll. Antimicrob Agents Chemother. 2005 Oct ;49(10):4035-41.

 Internet

Lorsque l’internet aide au diagnostic des pathologies rares... Lors d’un staff d’éminents spécialistes titrés et expérimentés planchant sans résultat sur un cas de pédiatrie associant troubles cutanés et digestifs c’est l’interne qui a fait le diagnostic en quelques millièmes de secondes sur le moteur de recherche de Google !

- . . . And a diagnostic test was performed. Greenwald R. N Engl J Med. 2005 Nov 10 ;353(19):2089-90.

 Métabolique

Proposition de protocole d’administration d’insuline en soins intensifs. Secondaire au stress post chirurgical, post traumatique ou lié à un sepsis, l’hyperglycémie et la résistance à l’insuline sont fréquentes chez les patients réanimatoires, diabétiques ou non. Hors le contrôle de la glycémie a un intérêt pronostic. L’insuline est sous utilisée, les prescriptions sont prescripteur dépendantes et la normalisation de la glycémie souvent aléatoire. Un protocole validé par une équipe multidisciplinaire est proposé.

- Insulin infusion protocol for critical care units. Dilkhush D. et coll. Am J Health Syst Pharm. 2005 Nov 1 ;62(21):2260-4.

- Accès direct au protocole traduit de l’anglais sur UOL

 Neurologie

La valeur de la pression artérielle (PA) lors de l’arrivée aux urgences prédit la mortailté de l’AVC ischémique ! 357 patients admis dans les 24 heures suivant l’installation du déficit ont été observés. 54,3% étaient des hommes, et l’âge moyen de 74,3 ans. 46,5% des patients suivaient un traitement anti-hypertenseur. 21,5% des patients sont décédés à 3 mois des suites de leur AVC. Après ajustement avec l’âge, le type d’AVC et le National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) Score, les patients avec une PA basse sont à plus grand risque de décès, comparés avec les patents à PA normale. Ce résultat s’explique par les limites de l’autorégulation du débit sanguin cérébral. Lorsque la perfusion cérébrale décroit de plus de 50 %, la zône cérébrale ischémiée dépend de la perfusion systémique et l’ischémie s’étendra d’autant plus que la pression systémique est basse...

- Initial emergency department blood pressure as predictor of survival after acute ischemic stroke. Stead LG. et coll. Neurology. 2005 Oct 25 ;65(8):1179-83.

Le signe de Babinsky serait-il désuet ? Le réflexe cutané plantaire (RCP) décrit par Babinsky en 1896 semble avoir un intérêt diagnostic limité dans l’atteinte pyramidale, comparé à la vitesse de tapping du pied qui semble plus pathognomonique. Le RCP présente une mauvaise reproductibilité, quelque soit la formation des praticiens (neurologues ou non). Cependant la vitesse de tapping évalue le déficit moteur et pas seulement l’atteinte pyramidale. Le "bab" n’est pas encore au placard...

- Should the Babinski sign be part of the routine neurologic examination ? Miller TM. et coll. Neurology. 2005 Oct 25 ;65(8):1165-8.

 Pédiatrie

Excès de prescription des antibiotiques en cas d’infection des voies aériennes. 4 158 enfants de 3 à 17 ans avec maux de gorge ont été observés entre 1995 et 2003. Les prescriptions d’antibiotiques sont passées de 66% en 1995 à 44% en 2002 pour augmenter à 54 % en 2003. Les antibiotiques recommandés (penicilline, amoxicilline, érythromycine et les céphalosporines de première génération) sont de moins en moins prescrits 49% en 1995 vs 38% en 2003 p=0,002, alors que les prescriptions d’antibiotiques non recommandés ne diminuent pas 18% en 1995 vs 16% en 2003 p = 0,82 (macrolides à large spectre, autres céphalosporines). Le recours au streptotest (streptocoques A béta hémolytique) est sous utilisé et les résultats ne modifient pas les prescriptions antibiotiques. Une aide à la décision sur des signes clinique est proposée pour améliorer les pratiques : clinical decision support system (CDSS). Le CDSS améliore la pertinence des prescriptions mais de façon modeste pour l’instant.

- Clinical decision support and appropriateness of antimicrobial prescribing : a randomized trial. Samore MH. et coll. JAMA. 2005 Nov 9 ;294(18):2305-14.

- Appropriate use of antimicrobial drugs : a better prescription is needed. Weber JT. JAMA. 2005 Nov 9 ;294(18):2354-6.

La mort subite du nourrisson (MSN) plus fréquente dans les milieus sociaux défavorisés. Les recommandations de faire dormir le nourrisson sur le dos (1994) ont réduit de façon significative les MSN dans les familles à bon niveau d’éducation, mais pas dans les familles à niveau social défavorisé : le risque de MSN y est plus de 5 fois plus élevé. Soit ces mères n’ont pas accès à l’information, soit elles ne tiennent pas compte des recommandations...

- Widening social inequalities in risk for sudden infant death syndrome. Pickett KE. et coll. Am J Public Health. 2005 Nov ;95(11):1976-81.

Les tétines utiles dans la prévention de la mort subite du nourrisson ! Après une revue systématique de la littérature sur Medline entre 1966 et 2004, 9 études établissent un lien entre la tétine et la réduction du risque de MSN. Un décès sur 2 733 peut être évité (IC 95%, 2 416 -3 344) si l’enfant dort sur le dos avec une tétine. Après évaluation du rapport bénéfice/risque, l’usage de la tétine est de niveau B dans l’U.S. Preventive Services Task Force.

- Do pacifiers reduce the risk of sudden infant death syndrome ? A meta-analysis. Hauck FR. et coll. Pediatrics. 2005 Nov ;116(5):e716-23.

 Pneumologie

La gravité des exacerbations de la BPCO et en particulier si elles nécessitent une hospitalisation sont associées à une augmentation de la mortalité. L’exacerbation est un évènement notable dans la vie du BPCO. La prévention et le traitement précoce ont un intérêt tout particulier. 304 hommes ont été observés pendant 5 ans. 53,6% n’ont pas présenté d’exacerbation, 34,5% on eu au plus deux épisodes, 11,8% 3 épisodes ou plus. Les patients à décompensation fréquente ont un risque de mortalité multiplié par 4,3, comparé au groupe sans exacerbation. Les patients nécessitant une hospitalisation ont un risque de mortalité multiplié par 3, comparé au groupe sans décompensation. En analyse multivariée, la gravité des décompensation et tout particulièrement lorsqu’elles sont multiples est un facteur de risque indépendant de mauvais pronostic.

- Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Soler-Cataluna JJ. et coll. Thorax. 2005 Nov ;60(11):925-31

 Thérapeutique

L’auto-surveillance de l’INR par le patient à domicile est elle possible ? Sur 2470 patients sous antivitamines K (AVK), seuls 617 ont été randomisés en deux groupes : auto-contrôle tous les 15 j à domicile vs suivi classique. Aucune différence entre les deux groupes n’a été constatée ni en terme d’intervalle thérapeutique ni en termes d’effets secondaires graves. L’intérêt de l’auto-contrôle semble concerner les paients mal équilibrés en début d’inclusion. Ce protocole semble cependant applicable pour seulement 20 % des patients traités par AVK.

- Self management of oral anticoagulation : randomised trial. Fitzmaurice DA. et coll. BMJ. 2005 Nov 5 ;331(7524):1057.

 Traumatologie

Fracture du col fémoral de la personne agée : revue de la littérature. La fracture du col fémoral est la deuxième cause d’hospitalisation chez les patients agés. Seules les recommandations de niveau 1 ou 2 ont été retenues dans ces recommandations. Trois recommandations pré opératoires : mise en traction, diminuer la douleur de pression, réduire le délai d’intervention chirurgical. Recommandations péri-opératoires sur la prévention de la maladie thromboembolique, l’antibioprophylaxie pour les infections des parties molles et des infections urinaires, le sondage vésical, le contrôle de la douleur post op. Recommandations post opératoires pour la rééducation, et le retour à domicile.

- Best Practices for Elderly Hip Fracture Patients. Beaupre LA. et coll. J Gen Intern Med. 2005 Nov ;20(11):1019-1025.


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