Campus numérique de médecine d'urgence

vendredi 31 mars 2006, par Dr Michel NAHON

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Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la newsletter de mars 2006. Les articles présentés ont été sélectionnés par l’auteur et ne représentent pas l’exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteur :
- Dr Michel NAHON
- Fédération Urgences Anesthésie Réanimation
- Hôtel-dieu de Paris

 Arrêt cardiaque

La mort subite de l’adulte à l’effort est exceptionnelle chez la femme. La mort subite de l’adulte (MSA) représente 400 000 décès par an aux USA, comptabilisant 50% des décès de cause cardiaque. La MSA est souvent la première manifestation de la maladie cardiaque chez des adultes jeunes, sains, victimes d’une arythmie létale. Lors de l’anayse des MSA survenues chez 288 femmes parmi les 84 888 enrôlées dans la Nurses’ Health Study entre 1986 et 2004, seulement 9 MSA (3,1%) sont survenues à l’effort. Les auteurs évaluent le risque de MSA à l’effort chez la femme à 1 / 36,5 Millions d’heures d’exercice modéré à intense pour un risque de 1 / 1,51 Millions chez l’homme. Le risque de MSA a l’effort est réduit chez les femmes s’entrainant 4 heures par semaine (HR 0,27 ; p = 0,001) comparées aux femmes sans entrainement. Les auteurs concluent à l’intérêt de débuter lentement l’effort musculaire et de ne pas tenter de réaliser un effort soudain sans y être entrainé.

- Physical exertion, exercise, and sudden cardiac death in women. Whang W. et coll. JAMA. 2006 Mar 22 ;295(12):1399-403.

Des coeurs apparemment normaux liés à la mort subite de l’adulte (MSA). Dans la grande majorité des cas, la maladie ischémique est responsable de la MSA. La MSA peut également concerner des myocardes apparemment sains lors de l’examen anatomo-pathologique. 453 examens anapath de myocarde de patients sans ATCD de pathologie cardiaque ont été analysés de façon prospective. Les hommes sont plus souvent atteints (61,4%) indépendament de l’âge. 59,3% des coeurs examninés sont de structure normale. Les anomalies retrouvées incluent les myocardiopathies (23%), les maladies inflammatoires (8,6%) dont la myocardite lymphocytaire et des anomalies coronaires non athéromateuses (4,6%). Les auteurs signalent que les gènes prédisposants aux troubles du rythme et à la MSA ont été identifiés mais ces anomalies génétiques ne sont pas détectables à l’examen morphologique du myocarde. Le diagnostic de cette prédisposition génétique ne peut être fait que sur l’ECG du viavant du patient porteur d’une anomalie des protéines régulant l’activité électrique du myocarde. Une collaboration interdisciplinaire associant anapath, généticiens et cardiologues est nécessaire au dépistage et la prévention de la MSA à myocarde et coronaires sains.

- Sudden adult death syndrome and other non-ischaemic causes of sudden cardiac death. Fabre A. et coll. Heart. 2006 Mar ;92(3):316-20

La dysfonction du VG n’est pas suffisante à l’identification des patients à risque de mort subite (MSA). Entre 2002 et 2004 714 MSA ont été analysées. 30% avaient uune Fonction VG altérée (< 35%), 50% une fonction nle, 22% une altération modérée. 65% de ces MSA n’avaient pas d’indication à l’implantation d’un defibrillateur implantable. Les MSA sans altération de la fonction VG sont plus jeunes (66 vs 74 ans), ont plus fréquemment des ATCD d’épilepsie (14 % vs 0 %), n’ont pas d’ATCD fréquents de pathologie coronarienne (50% vs 81%), 47% sont des femmes. Le dépistage précoce des facteurs de risque coronariens, les mesures de prévention primaire et secondaire permettront de réduire la fréquence de la MSA.

- Population-based analysis of sudden cardiac death with and without left ventricular systolic dysfunction : two-year findings from the Oregon Sudden Unexpected Death Study. Stecker EC. et coll. J Am Coll Cardiol. 2006 Mar 21 ;47(6):1161-6

 Cardiologie

L’hypersensibilité des glomus sino-carotidiens (HSC) est fréquente chez les plus de 65 ans. L’HSC est la première cause de syncope et de chute chez les plus de 65 ans ; elle est également constatée chez 30% des patients asymptomatiques. Afin de déterminer la prévalence de l’HSC 272 patients de plus de 65 ans ont été enrôlés. Le monitoring de la fréquence cardiaque, et de la PA ont été réalisés pendant le massage sino-carotidien. L’HSC est définie par une asystole d’au moins 3 secondes et/ou une chute de la PA d’au moins 50 mm Hg. L’HSC est présnte dans 39% des cas, et 16% sont symptomatiques. Sur 80 patients initialement asymptomatiques, 35% ont présenté des signes d’HSC. Devant la fréquence de l’HSC, sa découverte au décours d’une syncope ne nécessite pas d’autre investigation étiologique.

- Carotid sinus hypersensitivity in asymptomatic older persons : implications for diagnosis of syncope and falls. Kerr SR. et coll. Arch Intern Med. 2006 Mar 13 ;166(5):515-20

Le cangrelor, antagoniste des récepteurs plaquettaires P2Y12 proposé en prémédication de l’angioplastie. Du fait du risque de saignements associé à l’angioplastie, l’objectif primaire de cette phase 2 a consisté en l’évaluation des complications hémorragiques et de la pharmacodynamie du cangrelor et de le comparer à l’abciximab. Le cangrelor procure 100 % d’inhibition plaquettaire chez 95% des sujets en moins de 15 minutes (comparable à l’abciximab).La demie vie du cangrelor explique une durée des saignments inférieurs à ceux constatés ave l’abxicimab. Le risque de saignements majeurs et mineurs à J7 est acceptable et les complications myocardiques post angioplastie sont équivalentes à l’abciximab mais avec une durée des saignemet réduites et un retour plus à une fonction plaquettaire normale et sans effets rebond.

- Initial experience with an intravenous P2Y12 platelet receptor antagonist in patients undergoing percutaneous coronary intervention : results from a 2-part, phase II, multicenter, randomized, placebo- and active-controlled trial. Greenbaum AB. et coll. Am Heart J. 2006 Mar ;151(3):689.e1-689.e10.

 Infectieux

Les infections aiguës sont associées à un risque élevé de thrombose veineuse profonde (TVP) et d’embolie pulmonaire (EP). Les auteurs ont analysé 7 278 TVP et 3 755 EP sur la période 1987-2004. Dans les 2 semaines qui suivent une infection urinaire, le risque de TVP et d’EP est augmenté d’un facteur 2,1 chacun. Il faut plus d’un an pour que le risque revienne aux valeurs de référence. En ce qui concerne les infections bronchopulmonaires, le risque de TVP / EP est plus élevé mais la laison avec le risque d’EP est moins clair. L’association TVP/EP avec l’infection de deux systèmes différents font conclure les auteurs à une relation entre la maldie thrombo embolique et l’infection aiguë au sens large.

- Risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism after acute infection in a community setting. The Lancet, Current Issue, Volume 367, Number 9516, 01 April 2006

Les 2/3 des infections cutanées et/ou des parties molles sont causées par le staphylocoque doré multi résistant (MRSA). Près de 32% de la population US est colonisée par staphylocoque doré methi-S et 1% par MRSA. Sur 389 infections cutanées et/ou des parties molles, 72% sont liées au MRSA et dans 63% la résistance est acquise en communauté (CA-MRSA). Parmi les CA-MRSA, 87% sont résistants seulement aux bétalactamines et à l’erythromycine, entre 1 et 10% sont résistants à la levofloxacine, la clindamycine, la rifampicine ou la gentamicine. Parmi les MRSA non communautaires, 88% sont résistants à la fois aux bétalactamines, à l’érythromycine et à un autre antibiotique. Les auteurs recommandent les prélèvements bactériologiques préalable indispensable au traitement antibiotique par vancomycine ou autre antibiotique non bétalactamique. Dans une autre étude, basée sur l’analyse du registre 2001-2002 du National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), ont été étudiés les prélèvements bactériologiques nasaux de 9 622 sujets. Le staphylocoque doré methi-S a été isolé dans 31,6% des cas, le MRSA dans seulement 0,84% des cas. L’âge > 65 ans, le sexe masculin, le faible niveau de scolarité et l’asthme sont associés à une colonisation par staph. doré. L’âge > 65 ans, le sexe féminin, le diabète et l’hospitalisation long séjour dans la dernière année sont associés à une colonisation par MRSA.

- Emergence of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus USA 300 clone as the predominant cause of skin and soft-tissue infections. King MD. et coll. Ann Intern Med. 2006 Mar 7 ;144(5):309-17.

- The growing menace of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Moellering RC Jr. Ann Intern Med. 2006 Mar 7 ;144(5):368-70.

Un vaccin inactivé contre le H5N1 produit des anticorps chez l’homme. Dans la logique de la production habituelle d’un virus influenza inactivé, des chercheurs américains ont montré la possibilité de conférer une immunité contre le virus par une vaccine contenant seulement deux des protéines virales du subvirion influenza A H5N1. 541 adultes sains ont été enrôlés en deux groupes : vaccin avec des doses antigéniques de 7,5g à 90g vs placebo. Le vaccin a été bien toléré. Chez les sujets vaccinés à hautes doses (seuls étudiés en fait) les taux d’anticorps produits sont faibles (54% au dessus de la valeur théorique jugée efficace). Les auteurs suggèrent l’intérêt d’un vaccin de rappel qui renforcerait la réponse immune dans son intensité et sa durée. En cas de transmission interhumaine, malgré les mutations virales, le principe proposé semblerait valide. Aussi les auteurs recommandent-ils aux autorités sanitaires US de stocker ce premier vaccin qui serait une première barrière avant la production d’un vaccin prenant en compte les mutations.

- Safety and immunogenicity of an inactivated subvirion influenza A (H5N1) vaccine. Treanor JJ. et coll. N Engl J Med. 2006 Mar 30 ;354(13):1343-51.

- Vaccines against avian influenza—a race against time. Poland GA. N Engl J Med. 2006 Mar 30 ;354(13):1411-3.

 Neurologie-HIC

La fréquence des traumatismes crâniens aux USA rend nécessaire un programme national de prévention. Le traumatisme crânien est un problème de santé publique avec une incidence de 79 pour 100 000 aux USA. L’analyse du CDC révèle un taux d’hospitalisation des TC variable (de 50,6 à 96 % en fonction des états) mais avec une nette prévalence chez l’homme (2 fois supérieure comparée aux femmes) quelques soient les régions géographiques, l’âge et le mécanisme causal. Dans la majorité des cas, le TC est secondaire à une chute accidentelle, un accident de voie publique (AVP), une agression. En comparaison des autres groupes d’âge, les plus de 75 ans présentent le plus fort taux d’hospitalisation ; la chute est le plus souvent accidentelle (2 à 3 fois plus fréquente). Les TC secondaires à un AVP sont plus deux fois plus fréquents chez les 15-24 ans, les taux d’hospitalisations sont plus élevés pour les 15-24 ans et les plus de 75 ans. Afin de sensibiliser la population, la Brain Injury Association of America (BIAA) a édité un guide de prévention du TC.

- Accès direct à la plaquette PDF du BIAA

- Brain Injury Awareness Month --- March 2006, MMWR. 2006 ;55:201-228

 Pneumologie

L’aspiration simple donne des résultats équivalents au drainage du premier épisode de pneumothorax spontané de l’adulte. L’incidence du pneumothorax spontané de l’adulte est d’environ 1 / 100 000 chez l’homme. Les recommandations américaines s’opposent aux recommandations britaniques : L’American College of Chest Physician (ACCP) préconise le drainage, alors que la conférence de consensus britannique recommande l’aspiration simple en 1re intention. Afin de d’évaluer l’efficacité de ces deux techniques, 137 patients ont été inclus (Pneumothorax symptomatique de plus de 20% d’un hémithorax) et randomisés en deux groupes : aspiration simple au cathéter de 16G au 2e EIC sur la ligne médioclaviculaire antérieure vs drainage par drain de 20F au 4e ou au 5e EIC médioclaviculaire. Il n’y a pas eu de différence en termes de succès immédiat entre les deux techniques (resp. 62 % vs 68 %). Les taux de récidives à 2 ans étaient identiques (resp. 31 % vs 25 %). Dans le groupe aspiration, l’hospitalisation a été diminuée (resp. 26 % vs 100 % ; p < 0,001), ainsi que sa durée (resp. 2 J vs 4 J ; p < 0,001). L’aspiration simple en première intention semblerait être une attitude logique.

- Aspiration versus tube drainage in primary spontaneous pneumothorax : a randomised study. Ayed AK. et coll. Eur Respir J. 2006 Mar ;27(3):477-82.

Plus de 50% des citadins asthmatiques considèrent que l’asthme n’est pas une maladie chronique ! La population asthmatique citadine présente le plus fort taux de morbi-mortalité liée à l’asthme. Les auteurs emettent l’hypothèse que ne pas considérer l’asthme comme une maladie chronique et ne pas le traiter en tant que tel peuvent participer à la gravité de la maladie asthmatique. 198 adultes ayant été hospitalisés pour décompensation de leur asthme ont été évalués sur leur perception de la maladie, leurs habitudes thérapeutiques et sur d’autres critères. Pour 53 % des patients l’absence de symptome signifie l’absence de maladie. Les hommes, l’âge > 65 ans, l’absence de suivi médical prédisposent au sentiment que l’asthme n’est pas une maladie chronique, à ignorer l’inflammation bronchique et sous évaluer l’intérêt des corticostéroides inhalés.

- No symptoms, no asthma : the acute episodic disease belief is associated with poor self-management among inner-city adults with persistent asthma. Halm EA. et coll. Chest. 2006 Mar ;129(3):573-80.


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