Campus numérique de médecine d'urgence

mercredi 31 mai 2006, par Dr Michel NAHON

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Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la newsletter de mai 2006. Les articles présentés ont été sélectionnés par l’auteur et ne représentent pas l’exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteur :
- Dr Michel NAHON
- SAMU de PARIS

 Arrêt cardiaque

La mort subite et l’accidentologie routière sont les principales causes de décès des pompiers américains. Les décès de sapeurs-pompiers (SP) ont été analysés pendant une période de 10 ans (1994 à 2004). La mort subite d’origine cardiaque est la principale cause de décès. 53% des décès sont survenus chez des SP volontaires, 32% chez des SP professionnels, 15% chez des SP privés. La deuxième cause de décès chez les SP volontaires est la traumatologie routière (26%) par accident (73%) dans un véhicule personnel (35%) se dirige sur la caserne pour une intervention (80%). Chez les SP professionnels, la deuxième cause de décès est regroupée en brûlure, AVC, noyade (29%) et la troisième cause les asphyxies (20%).

- Fatalities among volunteer and career firefighters-United States, 1994-2004. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2006 Apr 28 ;55(16):453-5.

 Cardiologie

Protocole d’identification aux urgences des douleurs thoraciques à faible risque d’origine coronarienne. La plupart des patients avec douleur thoracique sont hospitalisés alors que seulement 25% présentent un SCA. A l’inverse, 2 à 3% des patients non admis ont présenté un IDM. Le protocole proposé ici est établi sur la base des recommandations, l’examen clinique, les marqueurs biologiques, et l’ECG. L’observation a porté sur 7 178 patients de plus de 40 ans vus aux urgences pendant une période de 18 mois. 979 (13,6%) n’ont pas été admis et ont réalisé (903) une épreuve de stress dans les 3 jours. Seul un patient avait un test positif. Pendant la période de suivi de 6 mois, aucun décès, IDM ou SCA n’a été retrouvé parmi les 76 patients qui n’ont pas réalisé le test, ni parmi les patients ayant effectué le test. Les auteurs notent une réduction de 5,1% des admissions pendant la période d’évaluation du protocole (p< 0,001).

- A critical pathway for patients with acute chest pain and low risk for short-term adverse cardiac events : role of outpatient stress testing. Meyer MC. et coll. Ann Emerg Med. 2006 May ;47(5):435.e1-3.

- A Critical Pathway for Patients With Acute Chest Pain and Low Risk for Short-Term Adverse Cardiac Events : Role of Outpatient Stress Testing. FULL TEXT

Le San Francisco Syncope Rule (SFSR) stratifie le risque des patients vus aux urgences pour syncope. Le score SFSR est établi sur 5 critère : ATCD d’insuffisance cardiaque, hématocrite < 30%, anomalies ECG, dyspnée, et une PAS < 90 mm Hg à l’accueil. Sur les 752 patients ayant présenté une syncope, le taux d’admission est de 59%. Dans les 30 jours suivants, 108 patients (13,7%) ont présenté des complications sérieuses : décès, arythmie, embolie pulmonaire, AVC, hémorragie sous arachnoïdienne, anémie nécessitant une transfusion... La SFSR a une sensibilité de 98% et une spécificité de 56% dans la prédiction de complications sérieuses. La SFSR permet de réduire les admissions de 24%.

- Prospective validation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with serious outcomes. Quinn J. et coll. Ann Emerg Med. 2006 May ;47(5):448-54.

 Don d’organes

Les familles refusent souvent leur consentement pour le don d’organe au Royaume-Uni. Sur 46 801 patients décédés 2 740 sont des donneurs potentiels. Seulement 1 244 ont été prélevés. 41 % des familles ont refusé le don d’organe, la principale raison étant le refus d’une chirurgie, la méconnaissance de la volonté du défunt, ou un désaccord entre les membres de la famille. L’origine ethnique semble augmenter le taux de refus : 70% dans les minorités. Les auteurs évaluent le nombre de donneurs à 23,2 par million d’habitants et par an. Ce nombre est inférieur à celui observé en Espagne.

- Potential for organ donation in the United Kingdom : audit of intensive care records. Barber K. et coll. BMJ. 2006 May 13 ;332(7550):1124-7.

 Gynéco-obstétrique

Le rapport Béta hCG (BhCG 48 h/BhCG 0 h) prédictif de fausse couche spontannée (FCS). La valeur cutt-off à moins de 0,87 prédit la FCS avec une sensibilité de 92,7% et une spécificité de 96,7%. Ce rapport est calculé grâce au dosage sérique des BhCG à t0 et à 48h. Un rapport BhCG à moins de 0,87 prédit une grossesse spontanément arrêtée sans recours à une intervention.

- Failing pregnancies of unknown location : a prospective evaluation of the human chorionic gonadotrophin ratio. Condous G. et coll. BJOG. 2006 May ;113(5):521-7.

 Infectieux

Les claviers d’ordinateur doivent être nettoyés chaque jour ! Les ordinateurs sont omniprésents dans les services d’urgence et il a été montré qu’ils pouvaient être contaminés par des germes fortement pathogènes. L’analyse bactériologique révèle une contamination par des staphylocoques coagulase - (100% des claviers), par le bacille diphtérique (72%), microcoques (72%), bacilles (64%). Les staphylocoques dorés résistants sont retrouvés dans 4% des cas, les entérobactéries dans 12%, les coques gram négatifs dans 36%. Tous les désinfectants éliminent 95% des germes analysés. Si les protocoles de désinfection des mains sont respectés, la désinfection des claviers n’est plus nécessaire...

- Bacterial contamination of keyboards : efficacy and functional impact of disinfectants. Rutala WA. et coll. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 Apr ;27(4):372-7

Résultats prometteurs d’un vaccin inactivé contre le H5N1. Les résultats de phase 1 d’un vaccin à base de split-virion influenza A (H5N1) inactivé combiné à un adjuvant montre une bonne tolérance et une efficacité immune après deux injections. Le vaccin est élaboré à partir de la souche influenza A/Vietnam/1194/2004 isolé chez un patient. Les chercheurs ont asocié une hémagglutinine modifiée et une neuraminidase du virus H5N1. L’effet secondaire observé chez 50 % des volontaires se résument en céphalées et myalgies. La dose d’anticorps est encore inconnue.

- Safety and immunogenicity of an inactivated split-virion influenza A/Vietnam/1194/2004 (H5N1) vaccine : phase I randomised trial. Bresson JL. et coll. Lancet. 2006 May 20 ;367(9523):1657-64.

Un nouvel antibiotique contre les germes pathogènes hospitaliers. La platensimycine est une nouvelle famille d’antibiotique produit par Streptomyces platensis. Son spectre couvre les Gram positifs. CE produit bloque la synthèse des lipides bactériens. Les résultats chez la souris son prometteurs contre les Staphylocoques Dorés multi résistants, les entérobactéries résistantes à la vancomycine, et les staph. dorés de résistance intermédiaire à la vancomycine.

- Platensimycin is a selective FabF inhibitor with potent antibiotic properties. Wang J. et coll. Nature. 2006 May 18 ;441(7091):358-61.

 Journal Officiel

Décret no 2006-576 du 22 mai 2006 relatif à la médecine d’urgence et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires).

- Accès direct

Décret no 2006-577 du 22 mai 2006 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux structures de médecine d’urgence et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires)

- Accès direct

 Neurologie

L’haloperidol est proposé dans le traitement de l’accès migraineux. Les traitements intraveineux par neuroleptiques sont très efficaces dans le traitement de la douleur de l’accès migraineux et ont une place de choix en cas d’inefficacité des traitements habituels. Cependant les effets indésirables limitent leur utilisation en routine. Cette étude randomisée en double aveugle a comparé l’effet de l’halopéridol IV (5 mg/500mL de serum Phy) vs placebo chez 40 patients en crise migraineuse. Une échelle visuelle analogique (EVA) est utilisée pour juger de l’efficacité du traitement. L’EVA passe de 7,7 à 2,2 avec l’halopéridol vs 7,2 à 6,2 avec le placebo. 80% des patients traités par neuroleptique décrivent une diminution nette de la douleur Vs 15 % dans le groupe placebo. Les principaux effets indésirables (dyskinésies et sédation) sont ressenties par près de 88% des patients.

- Haloperidol in the acute treatment of migraine : a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Honkaniemi J. et coll. Headache. 2006 May ;46(5):781-7.

Près de la moitié des décès par AVC surviennent avant le transport sur l’hôpital aux USA. L’analyse des décès pendant la période de 1999 à 2002 dans 50 états américains révèle une proportion de décès importante avant le recours aux transports d’urgence (49,2%), un faible taux de décès pendant le transport (0,4%). La majorité des décès surviennent dans les maisons médicalisées (35,4%) en comparaison du domicile (13,8%). Les causes les plus fréquentes de décès sont les séquelles de maladie cardiovasculaires (72,1%) les autres pathologies cérébro-vasculaires (54,5%) les infarctus cérébraux (53,2%) et les accidents hémorragiques (14,2%). Les patients arrivés vivants à l’hôpital décèdent plus souvent après leur passage aux urgences (47%) plutôt qu’aux urgences (3,3%).
Le CDC insiste sur l’intérêt de la reconnaissance des symptômes de l’AVC et du transport rapide sur l’hôpital.

- Place of death after stroke—United States, 1999-2002. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2006 May 19 ;55(19):529-32.

La thrombolyse de l’AVC par t-PA efficace dans la première heure. La majorité des recanalisations surviennent dans l’heure qui suit l’administration du thrombolytique. Les techniques de reperfusion de sauvetage doivent être envisagées si le flux n’est pas amélioré dans les 60 minutes. L’analyse de 179 patients thrombolysés par t-PA montre une recanalisation fréquente à 60 min (45%). La reperfusion est complète chez 30 patients (17%) et partielle chez 50 p. (28%). Les recanalisations tardives (> 1 h) sont plus rares mais suivies d’amélioration clinique si le thrombolytique est administré dans les 6 heures suivant l’installation du déficit. En pratique les auteurs concluent que si la recanalisation ne survient pas avant la première heure, elle a peu de chance de se produire et le recours aux solutions intra artérielles est à considérer.

- Temporal profile of recanalization after intravenous tissue plasminogen activator : selecting patients for rescue reperfusion techniques. Ribo M. et coll. Stroke. 2006 Apr ;37(4):1000-4.

Le taux de CRP est un facteur prédicitif de la mortalité de l’AVC éligible pour la thrombolyse. L’étude a porté sur 151 patients avec un AVC ischémique dans le territoire de l’artère cérébrale moyenne. Le taux de CRP a été mesuré avant la thrombolyse, et dans tous les cas dans les 3 premières heures suivant l’installation du déficit. Le suivi sur 3 mois montre un taux de CRP plus élevé chez les 19 patients décédés (0,85 mg/dL) comparés aux survivants (0,53 mg/dL). Les seuls facteurs prédictifs de mortalité étaient l’âge (OR 6,25) et le taux de CRP (OR 8,51). Les auteurs constatent que le taux élevé de CRP grève le pronostic malgré la réalisation très précoce de la thrombolyse.

- Poststroke C-reactive protein is a powerful prognostic tool among candidates for thrombolysis. Montaner J. et coll. Stroke. 2006 May ;37(5):1205-10.

 Pédiatrie

Mise à jour des recommandations de l’American Heart Association et de l’ American Academy of Pediatrics dans la prise en charge des urgences pédiatriques et néonatales cardiovasculaires (y compris l’arrêt cardiaque). Le nouveau pediatric advanced life support (PALS) est résumé en 20 points. L’accent est mis sur les risques de l’intubation endotrachéale et de la malposition de la sonde. La RCPp est actualisée sous la forme de compressions continues à la fréquence de 100/min sans interruption pour la ventilation. Les hautes doses d’adrénaline et de lidocaïne sont déconseillées. Le recours aux béta 1 adrénergiques et inhibiteurs des cholinestérases est envisagé dans certaines situations. Les changements pour la réanimation néonatale incluent la ventilation en FiO2 21% plutôt que 100%, l’aspiration nasopharyngée n’est plus recommandée en cas d’inhalation de méconium ou de liquide amniotique. Les modalités des manœuvres ventilatoires et de l’administration de l’adrénaline sont abordées.

- 2005 American Heart Association (AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal patients : pediatric basic life support. American Heart Association. Pediatrics. 2006 May ;117(5):e989-1004.

 Pneumologie

Les antitussifs à base de codéine ne sont pas plus efficaces que le placebo chez le BPCO. La codéine est l’agent antitussif de référence dans la comparaison de l’efficacité des antitussifs. Dans cette étude randomisée contre placebo, aucune différence significative n’est observée dans la réduction de la toux du BPCO (p = 0.52) après utilisation de 60 mg de phosphate de codéine vs placebo.

- Effect of codeine on objective measurement of cough in chronic obstructive pulmonary disease. Smith J. et coll. J Allergy Clin Immunol. 2006 Apr ;117(4):831-5.

 Traumatologie

Le dosage des toxiques doit être systématique chez les adolescents victimes de traumatisme. L’intoxication est un cofacteur significatif dans le traumatisme de l’adolescent. L’analyse pendant une période de 4 ans, a porté sur les adolescents de 14 à 17 ans victimes de traumatisme et n’ayant reçu aucune substance thérapeutique (opioïdes en particulier) avant leur admission. Dans cette population de 443 patients, 308 étaient de sexe masculin, 135 de sexe féminin. La mortalité globale s’élève à 2,9%. Le dosage des toxiques urinaires a été réalisé chez 193 patients (120 H, 73 F). Le résultat s’est révélé positif dans 39% des cas. Parmi les résultats positifs, les opiacés sont détectés dans 29% des cas, le cannabis dans 20% des cas et l’alcool dans 11,2% des cas. Il n’y a pas de différence entre les sexes pour l’alcool, le cannabis ou les morphiniques. L’age, le sexe, la gravité du traumatisme, le pronostic et la durée d’hospitalisation ne prédisent pas un test urinaire positif. Cependant l’accident de vélo est prédictif d’un prise de toxique (p< 0,005).

- Characterization of the drug-positive adolescent trauma population : should we, do we, and does it make a difference if we test ? Ehrlich PF. et coll. J Pediatr Surg. 2006 May ;41(5):927-30.

 Thérapeutique

La corticothérapie à haute dose quelle qu’en soit l’indication augmente le risque de survenue d’arythmie par FA (AC/FA). Dans cette population de 7 893 patients âgés de plus de 55 ans, 385 ont développé une AC/FA pendant la période de suivi de 8 ans. Le risque de survenue d’AC/FA est plus élevé chez les individus qui ont reçu des corticoïdes dans le mois précédent (OR 1,42). Cette association corticothérapie & AC/FA est indépendante de l’indication de la corticothérapie. L’équilibre potassique cellulaire myocardique semble être à l’origine du trouble du rythme.

- Corticosteroids and the risk of atrial fibrillation. van der Hooft CS. et coll. Arch Intern Med. 2006 May 8 ;166(9):1016-20.


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