Campus numérique de médecine d'urgence

mardi 31 mai 2005, par Dr Michel NAHON

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Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la page de la newsletter de mai 2005. Les articles présentés ont été sélectionnés par l’auteur et ne représentent pas l’exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteur :
- Dr Michel NAHON
- Fédération Urgences Anesthésie Réanimation
- Hôtel Dieu de Paris

 Cardiologie

Mise à jour US 2005 des recommandations de l’AHA 2002 destinées tout particulièrement aux médecins urgentistes pour la prise en charge de l’angor instable et du SCA non ST. Les médecins urgentistes doivent être des experts dans l’identification des patients avec un SCA. L’évaluation du profil de risque dicte la prise en charge diagnostique et thérapeutique. La rapidité de réalisation de l’ECG, le calcul du risque et le(s) dosage(s) de la troponine permettent de classer rapidement les patients en 3 niveaux de risque : faible, intermédiaire ou élevé. Pour chaque groupe une attitude est recommandée.

- Practical implementation of the guidelines for unstable angina/non-ST-segment elevation myocardial infarction in the emergency department : a scientific statement from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Acute Cardiac Care), Council on Cardiovascular Nursing, and Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group, in Collaboration With the Society of Chest Pain Centers. Gibler WB. et coll. Circulation. 2005 May 24 ;111(20):2699-710.

La morphine intraveineuse prescrite dans le traitement de la douleur thoracique du SCA non ST augmente la mortalité !!! Tels sont les résultats de l’analyse du registre CRUSADE. Les auteurs recommandent d’augmenter les doses de drivés nitrés avant d’avoir recours à la morphine. Le résultat de cette étude retrospective nécessite d’être confirmée par un essai randomisé. Cependant plusieurs études suggèrent que la morphine n’est pas le meilleur traitement antalgique, alors que les guidelines de l’ACC/AHA pour le SCA non ST placent la morphine en recommandation de niveau IC.

- Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes : Results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Trip J. Meine et coll. Am Heart J. 2005 Mar ;149 Volume 0, Number 0

Recommandations de l’ESC sur les angioplasties coronaires percutanées.
• L’angioplastie primaire devrait être le traitement de choix des patients présentant un SCA avec ST+ dans un hôpital proposant un accès rapide à la table de coronarographie avec une équipe entraînée.
• Les patients présentant une contre-indication à la thrombolyse doivent être transférés sans délai vers la table de coronarographie, car seule l’angioplastie permetra une recanalisation salvatrice.
• En cas de choc cardiogénique, la coronarographie avec angioplastie ou pontage de sauvetage doivent être considérés sans délai.
• La supériorité de l’angioplastie sur la thrombolyse semble particulièrement nette dans l’intervalle de 3 à 12 heures séparant le début de la douleur et la prise en charge hospitalière.
• Plus le délai écoulé entre la douleur et le traitement de recanalisation est grand, plus les complications myocardiques majeures sont fréquentes.
• Dans le cas de la douleur vue dans les 3 premières heures, les deux stratégies (thrombolyse et angioplasties) semblent équivalentes en termes de réduction de la taille de la myonécrose et de mortalité. La thrombolyse est donc envisageable comme alternative à l’angioplastie si elle est réalisée dans les 3 premières heures suivant le début de la douleur du SCA ST+, mais au prix d’un risque de complications hémorragiques cérébrales plus élevées.
• L’ESC précise qu’il n’y a actuellement pas d’arguments suffisants pour recommander une angioplastie facilitée (thrombolyse puis angioplastie).
• L’angioplastie de sauvetage est recommandée en cas d’echec du traitement thrombolytique à la 45 - 60 ème minute suivant l’administration.
• En cas de SCA non ST, le risque des traitements anti plaquettes doit être considéré ; chez les patients à haut risque, le bénéfice de la coronarographie à moins de 48 heures est réel (niveau IA), le bénéfice de l’angiolastie immédiate (2,5heures) est de niveau IIaB...

- The task force for Percutaneous Coronary Interventions of the ESC. European Heart Journal 2005

- Accès direct au forum de discussion sur ce thème sur UOL

Le TIMI risk score non ST est un bon outil. Le TIMI RS non ST est un indicateur de morbimortalité mais aussi d’identificatin des patients qui doivent bénéficier de l’administration d’HBPM ou d’inhibiteur des glycoprotéines IIb/IIIa.

- Correlation between the TIMI risk score and high-risk angiographic findings in non-ST-elevation acute coronary syndromes : observations from the Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS) trial. Mega JL. et coll. Am Heart J. 2005 May ;149(5):846-50.

Réduction de l’AC/FA en urgence : L’amiodarone et le sotalex ont une efficacité comparable dans la cardiopathie ischémique. Dans l’étude SAFE-T, 27% de réductions sont constatées avec l’amiodarone, 24% avec le sotalex.

- Amiodarone versus sotalol for atrial fibrillation. Singh BN. et coll. N Engl J Med. 2005 May 5 ;352(18):1861-72.

Sulfate de Mg++ intraveineux et ralentissement de l’AC/FA en urgence. Associé aux traitements ralentisseurs, 40 mEq le sulfate de Mg++ IVL en 20 minutes rélayé par 20 mEq sur deux heures améliorent la réponse ventriculaire en deux heures et demi, dans 75 % des cas. Dans 10% des cas une hypoTA et une bradycardie ont été observés : le monitorage cardiopulmonaire est essentiel pendant l’administration de MgSO4.

- A randomized controlled trial of magnesium sulfate, in addition to usual care, for rate control in atrial fibrillation. Davey MJ. et coll. Ann Emerg Med. 2005 Apr ;45(4):347-53.

Identification de l’origine cardiogénique de la dyspnée après 65 ans : le dosage du BNP est plus utile que celui du NT-proBNP (0.85 vs 0.80, P<.05). Dans cette étude prospective parisienne de 200 patients, les valeurs seuil sont de 250 pg/mL pour le BNP et de 1,50 pg/mL pour le NT-proBNP. Cette étude confirme que des valeurs plus élevées sont associées à une augmentation de la mortalité.

- Comparison of brain natriuretic peptide and probrain natriuretic peptide in the diagnosis of cardiogenic pulmonary edema in patients aged 65 and older. Ray P. et coll. J Am Geriatr Soc. 2005 Apr ;53(4):643-8.

Le rapport neutrophiles / lymphocytes à la NFS a une meilleur valeur prédictive de risque cardiovasculaire comparé à l’augmentation des leucocytes. L’augmentation des neutrophiles et la baisse des lymphocytes augmente le risque cardiovasculaire. Cet indicateur doit permettre de sélectionner les patients qui doivent bénéficier d’une approche plus aggresive dans la prévention du SCA et de l’AVC.

- Which white blood cell subtypes predict increased cardiovascular risk ? Horne BD. et coll. J Am Coll Cardiol. 2005 May 17 ;45(10):1638-43

 Endocrino-métabolisme

Les causes d’hyper et d’hypoglycémies en milieur hospitalier sont liées aux precriptions ! L’hypoglycémie est souvent secondaire aux restrcitions caloriques sans adaptation du traitement du diabète, L’hyperglycémie est l’insuffisance du traitement de fond du diabète.

- Causes of hyperglycemia and hypoglycemia in adult inpatients. Smith WD. et coll. Am J Health Syst Pharm. 2005 Apr 1 ;62(7):714-9.

 Infectieux

Manifestations neurologiques de l’infection HIV. Les atteintes du SNC sont fréquentes, responsables de complications avec une importante morbi mortalité. Le SNC peut présenter plusieurs atteintes simultanées rendant le diagnostic difficile. D’autre part les manifestations cliniques sont polymorphes et rendent parfois tout traitement etiologique impossible. Le risque d’atteintes cérébrales multiples est associé au taux de CD4. L’allongement de la durée de vie liée à l’efficacité des traitements antirétroviraux va accroitre la prévalence et la fréquence des complications neurologiques.

- Neurologic manifestations of HIV infection : an Indian hospital-based study. Teja VD. et coll. AIDS Read. 2005 Mar ;15(3):139-43, C3.

Infection des voies aériennes supérieures : la telithromycine est le premier kétolide proposé aux USA pour le traitement des infections à germes résistants aux penicillines et aux macrolides

- Telithromycin : the first ketolide for the treatment of respiratory infections. Kasbekar N. et coll. Am J Health Syst Pharm. 2005 May 1 ;62(9):905-16.

 Neurologie

Thrombolyse de l’AVC ischémique : outre un risque relativement élevé d’hémorragie, le tPA peut passer la barrière hémato-encéphalique et potentialiser la mort neuronale, les troubles de la mémoire et de l’apprentissage ! L’efficacité du tPA peut être améliorée en bloquant son passage de la BHE et limiter ainsi la suractivation nocive des récepteurs aux glutamates NMDA des cellules cérébrales.

- Tissue-type plasminogen activator crosses the intact blood-brain barrier by low-density lipoprotein receptor-related protein-mediated transcytosis. Benchenane K. et coll. Circulation. 2005 May 3 ;111(17):2241-9.

Accident vasculaire ischémique : allonger le patient ! La plupart du temps la tête du patient est élevée à 30° dans le but de diminuer la PIC. Hors cette position diminue le flux sanguin résiduel dans la zône ischémiée. Le changement de position n’affecte ni la fréquence cardique ni la PA. Dans certains cas, le déficit a régressé en allongeant complètement le patient...

- Heads down : flat positioning improves blood flow velocity in acute ischemic stroke. Wojner-Alexander AW et coll. Neurology. 2005 Apr 26 ;64(8):1354-7.

 Pneumologie

La pneumopathie aigue post transfusionnelle définie selon le National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI). La survenue immédiate ou dans les six heures d’une hypoxémie aiguë avec une spo2 < 90% (ou un rapport PaO2/FiO2 < 300 mmHg) associée sur la radio de thorax de face à un infiltrat pulmonaire bilatéral (en l’absence de surcharge auriculaire gauche) est suffisante pour le diagnostic. Cette pneumopathie aiguë de gravité variable est liée à une réaction immunologique leucocytaire lrs de la transfusion de sang et de dérivés sanguins (culots plaquettaires). Leur survenue doit être rapportée au centre transfusionnel dans la cadre de la pharmacovigilance.

- Transfusion-related acute lung injury : definition and review. Toy P. et coll. Crit Care Med. 2005 Apr ;33(4):721-6.

Bronchopneumopathie hivernale de l’adulte et de la personne agée, savoir penser au VRS. Le Virus respiratoire syncytial est reponsable de 11% des hospitalisations pour pneumopathie, 11 % pour décompensation de BPCO, 6% pour insuffisance cardiaque congestive, 7% pour asthme... La fréquence de cette pneumopathie est en augmentation de puis 5 ans.

- Respiratory syncytial virus infection in elderly and high-risk adults. Falsey AR. et coll. N Engl J Med. 2005 Apr 28 ;352(17):1749-59.

- RSV infection—not for kids only. Sethi S. et coll. N Engl J Med. 2005 Apr 28 ;352(17):1810-2.

75% des asthmatiques présentent au moins un épisode de décompensation asthmatique sur une période d’observation de 3 ans. L’asthme évolue en fonction des saisons, de l’exposition à des irritants, des infections et de plusieurs autre facteurs. Le contrôle absolu de la maladie est impossible. Le suivi régulier de la maladie est essentiel.

- Patterns of asthma control : a 3-year analysis of patient claims. Stempel DA. et coll. J Allergy Clin Immunol. 2005 May ;115(5):935-9.

L’asthme est une facteur de risque indépendant d’infection pneumococcique. L’astme est retrouvé dans 18 % des infections pneumococciques. Les limites de cette étude sont la fréquence plus élevée d’hospitalisations chez les asthmatiques et l’usage fréquent de corticoides.

- Asthma as a risk factor for invasive pneumococcal disease. Talbot TR. et coll.

 Psychiatrie

L’hospitalisation au cours des deux dernières années est un facteur de risque de suicide chez les patients de plus de 80 ans. Le risque augmente également lorsque plus de 3 diagnostics sont portés dans les deux années précédentes. Le risque suicidaire est cependant moins élevé que dans la population générale.

- The effect of hospitalization with medical illnesses on the suicide risk in the oldest old : a population-based register study. Erlangsen A. et coll. J Am Geriatr Soc. 2005 May ;53(5):771-6

Le délire de la personne agée engage le pronostic de fonctionnel et cognitif et augmente la morbi mortalité. Les formes chroniques sont fréquentes et rendent la distinction avec une démence difficile. L’haloperidol reste le traitement de choix mais de nouveaux traitements comme la risperidone et les inhibiteurs des cholinestérases ont fait la preuve de leur efficacité.

- Delirium in elderly people : an update. Leentjens, Albert FG a. et coll. Current Opinion in Psychiatry. 18(3):325-330, May 2005.

 Radiologie

Intérêt du scanner multi-barettes dans le diagnostic de l’embolie pulmonaire. Lors d’une suspiscion clinique d’embolie pulmonaire, le dosage des D-dimères associé au MRCT scanner semblent suffisants, sans nécessiter d’echo-doppler des membres inférieurs. La proportion de patients présentant une thrombose veineuse profonde avec un scanner négatif est inférieure à 1%. 25% des patients étudiés ont été exclus et les faux positifs n’ont pas été étudiés.

- Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism. Perrier A. et coll. N Engl J Med. 2005 Apr 28 ;352(17):1760-8.

- Multislice computed tomography for pulmonary embolism—a technological marvel. Goldhaber SZ. N Engl J Med. 2005 Apr 28 ;352(17):1812-4.

 Thérapeutique

L’informatisation du dossier médical et des prescriptions ne limite pas les erreurs thérapeutiques . La plupart des logiciels ne tiennent pas compte des effets indésirables des médicaments. L’analyse des dossiers informatiques révèle 76 % d’erreurs...

- High rates of adverse drug events in a highly computerized hospital. Nebeker JR. et coll. Arch Intern Med. 2005 May 23 ;165(10):1111-6.

 Toxicologie

Les manifestations cardiovasculaires de l’intoxication au monoxyde de carbone sont fréquentes. Près de 40% des patients souffrant d’une intoxication au CO de gravité moyenne à sévère présenteront des signes cardiovasculaires. 37% des patients présentent des modifications de la repolarisation à l’ECG ou une augmentation des marqueurs de myonécrose. 33% ont une ischémie à l’ECG. 16% ont un ECG normal. 35% ont une augmentation de la troponine ou des CK MB. La mortalité globale est de 5%.

- Cardiovascular manifestations of moderate to severe carbon monoxide poisoning. Satran D. et coll. J Am Coll Cardiol. 2005 May 3 ;45(9):1513-6.

 Uro-néphrologie

Les taux plasmatiques de cystatine C sont mieux corrélés à la fonction rénale que la créatininémie et la clairance de la créatinine. Produit du catabolisme de la plupart des cellules, la concentration plasmatique de cystatine C est un reflet direct du débit de filtration glomérulaire, indépendamment de l’âge, de la masse musculaire, des phénomènes inflammatoires et du sexe. Comme pour d’autres marqueurs de l’insuffisance rénale, l’élévation de la cystatinémie est un indicateur de mortalité cardiovasculaire.

- Cystatin C and the risk of death and cardiovascular events among elderly persons. Shlipak MG. et coll. N Engl J Med. 2005 May 19 ;352(20):2049-60.

- Chronic kidney disease in the elderly—how to assess risk. Stevens LA ; et coll. N Engl J Med. 2005 May 19 ;352(20):2122-4.


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