Campus numérique de médecine d'urgence

mardi 28 juin 2005, par Dr Michel NAHON

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Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la newsletter de juin 2005. Les articles présentés ont été sélectionnés par l’auteur et ne représentent pas l’exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteur :
- Dr Michel NAHON
- Fédération Urgences Anesthésie Réanimation
- Hôtel Dieu de Paris

 Arrêt cardiaque

Dans la suite d’un arrêt cardiaque, le temps de défibrillation est 5 fois supérieur pour le visiteur présent à l’hôpital, comparé à celui des patients ! Il vaut mieux faire un arrêt cardiaque dans la rue que dans un hôpital. 72% des patients réanimés pour un ACR à l’hôpital ont une reprise d’activité circulatoire, versus moins de 25% pour les visiteurs ! L’intérêt de l’implantation des défibrillateurs semi-automatiques ou automatiques dans l’hôpital reste à évaluer.

- Cardiac arrest of nonpatients within hospital public areas. Adams BD. Am J Cardiol. 2005 Jun 1 ;95(11):1370-1.

 Biologie

Le taux de BNP permet de distinguer la péricardite constrictive de la cardiomyopathie restrictive. Le taux "normal" de BNP est habituellement compris entre 0 et 100 pg/mL, il est de façon significative plus bas en cas de péricardite constrictive (moyenne à 128 pg/mL ; médiane à 143 pg/mL) comparé aux patients avec une cardiomyopathie restrictive (moyenne à 825,8 pg/mL ; médiane à 756 pg/mL), alors que les deux groupes ont des pressions intracardiaques augmentées de façon similaire (POD, PAP, POG, PAPO, PTDVG).

- The efficacy of brain natriuretic peptide levels in differentiating constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy. Leya FS. et coll. J Am Coll Cardiol. 2005 Jun 7 ;45(11):1900-2.

 Cardiovasculaire

Une forte relation existe entre le respect des recommandations lors de la prise en charge de l’infarctus du myocarde et la survie à un an. 754 IDM aigus (333 ST+ et 421 non ST) ont été étudiés. Il existe des variations très larges dans le degré d’application des recommandations, d’autant plus faibles que le patient présente un score de risque élevé. Les patients à risque élevé et pour lesquels les recommandations ont été le moins respectées ont le plus fort taux de mortalité à un an.

- Compliance with guidelines and 1-year mortality in patients with acute myocardial infarction : a prospective study. Schiele F. et coll. Eur Heart J. 2005 May ;26(9):873-80.

Association entre la consommation régulière de cocaïne et l’anévrisme coronaire. Ces anévrismes coronaires prédisposent à l’infarctus du myocarde, même en l’absence de sténose significative à l’angiographie. La prévalence des infarctus du myocarde est cependant identique à celle de la population non consommatrice.

- Increased prevalence of coronary artery aneurysms among cocaine users. Satran A. et coll. Circulation. 2005 May 17 ;111(19):2424-9.

La réponse au test sublingual à la trinitrine ne semble pas être un bon indicateur de l’origine myocardique de la douleur thoracique prise en charge aux urgences. Dans cette étude prospective californienne, 664 patients présentant une douleur thoracique ont été enrôlés : 52% de femmes, 48% d’homme , âge moyen 52 ans. L’origine myocardique a été identifiée pour 18% des douleurs thoraciques. En étudiant la réponse au test à la TNT, il n’est retrouvée aucune différence significative entre le groupe douleur d’origine cardiaque et le groupe douleur d’origine extra cardiaque.

- Changes in the numeric descriptive scale for pain after sublingual nitroglycerin do not predict cardiac etiology of chest pain. Diercks DB. et coll. Ann Emerg Med. 2005 Jun ;45(6):581-5.

Infarctus chez les plus de 90 ans, les traitements de reperfusion et en particulier la thrombolyse augmentent la mortalité pendant l’hospitalisation et n’apportent pas de bénéfice à long terme. 96 infarctus du myocarde de plus de 89 ans ont été étudiés. La thrombolyse augmente de façon significative (p<0,001) le risque de rupture cardiaque pendant l’hospitalisation. A noter que l’héparine diminue le risque de décès pendant l’hospitalisation.

- Influence of reperfusion therapy on prognosis in patients aged >or=89 years with acute myocardial infarction. Martinez-Selles M. et coll. Am J Cardiol. 2005 May 15 ;95(10):1232-4.

L’hypothermie est un indicateur de décès imminent lors de la poussée d’insuffisance cardiaque congestive. Lors de l’admission, la température corporelle inférieure à 35°5 multiplie par 4,46 le risque de décès pendant l’hospitalisation. La température décroît rapidement dans la phase d’aggravation fatale. Le réchauffement semblerait avoir un intérêt...

- Hypothermia is a bedside predictor of imminent death in patients with congestive heart failure. Casscells W. et coll. Am Heart J. 2005 May ;149(5):927-33.

Helicobacter pylori semble être associé à un risque accru de fibrillation auriculaire. La gastrite chronique par infection chronique par helicobacter pylori semble prédisposer à la fibrillation auriculaire. Cette étude de cas contrôle italienne montre que le groupe AC/FA, comparée au groupe témoin présente de façon significative un sérodiagnostic positif à h. pylori et un taux de CRP augmenté. Après ajustement, la séropositivité à h. pylori et le taux élevé de CRP sont plus fréquents chez les patients avec AC/FA persistante comparée au patients avec AC/FA paroxistique. Le taux élevé de CRP confirme l’inflammation systémique chez les patients en AC/FA, laissant supposer le rôle de h.pylori dans l’inflammation constatée lors de l’AC/FA.

- Helicobacter pylori and atrial fibrillation : a possible pathogenic link. Montenero AS. et coll. Heart. 2005 Jul ;91(7):960-1.

L’alitement n’apporte rien dans la prévention du risque d’embolie pulmonaire symptomatique lors du traitement la thrombose veineuse profonde. Aucune différence n’est constatée entre le groupe de patients traités par anticoagulants (AC) et repos strict et le groupe traité par AC sans repos au lit. L’âge > 65 ans et la néoplasie sont par contre associés à un risque plus élevé d’embolie pulmonaire.

- Bed rest or ambulation in the initial treatment of patients with acute deep vein thrombosis or pulmonary embolism : findings from the RIETE registry. Trujillo-Santos J. et coll. Chest. 2005 May ;127(5):1631-6.

 Gynéco-obstétrique

La fin d’un mythe : les accouchements ne sont pas plus fréquents en période de pleine lune ! 564 039 naissances ont été étudiés pendant une période de 5 ans soient 62 cycles lunaires. Cette dernière étude confirme l’absence de relation épidémiologique entre le déclenchement du travail et la phase lunaire.

- The effect of the lunar cycle on frequency of births and birth complications. Arliss JM. et coll. Am J Obstet Gynecol. 2005 May ;192(5):1462-4.

L’accouchement planifié à domicile des grossesses à faible risque, réalisé par des professionnels, ne présente pas plus de complication en terme de morbi-mortalité de l’intra partum et du post partum, comparé aux accouchements hospitaliers. 5418 accouchements à domicile ont été comparés à 3 million d’accouchements hospitaliers. 12,1% ont du être hospitalisées. 1,7 décès pour 1000 naissances. 2,1 % d’épisiotomies pour 33% en milieu hospitalier. 1% vs 2,2% d’utilisation des forceps. 3,7% vs 19% de recours à la césarienne. Ces résultats ne sont pas transposable aux accouchements inopinés survenus en dehors de l’hôpital et pris en charge par les SMUR.

- Outcomes of planned home births with certified professional midwives : large prospective study in North America. Johnson KC. et coll. BMJ. 2005 Jun 18 ;330(7505):1416.

 Infectieux

L’observation depuis la fin du mois de mai, d’une augmentation rapide du nombre de cas de méningites virales dans plusieurs régions françaises, fait suspecter l’émergence d’une épidémie de méningites à entérovirus. Plusieurs dizaines de cas (répartis sur l’ensemble du territoire) ont été rapportés à l’Institut de veille sanitaire (InVS). La saison estivale voit tous les ans une augmentation des diagnostics d’infections à entérovirus, mais ces trois dernières années avaient été peu épidémiques.

- Epidémie de méningites virales en France - Le point au 15 juin 2005

Haute prévalence globale des résistances aux macrolides des pneumocoques responsables des infections communautaires des voies respiratoires. Tels sont les résultats de l’étude PROTEKT. La résistance aux macrolide est un problème émergeant qui remet en cause les pratiques dans le traitement antibiotique empirique de l’infection des voies respiratoires.

- Hidden Epidemic of Macrolide-resistant Pneumococci. Klugman KP. Emerg Infect Dis. 2005 Jun ;11(6):802-7.

Colite à clostridium difficile : vers une diminution de la réponse au Metronidazole ? Le metronidazole est le traitement habituel de première intention de la colite à clostridium d. Les auteurs reportent 28% de récurrence à 3 mois et 22 % de colites réfractaires au metronidazole. Ils préconisent le recours au nitazoxanide ou au tinidazole. Les facteurs prédictif de récurrence sont l’âge > 65 ans et la colite nosocomiale.

- Relatively poor outcome after treatment of Clostridium difficile colitis with metronidazole. Musher DM. et coll. Clin Infect Dis. 2005 Jun 1 ;40(11):1586-90

 Intubation

Induction à séquence rapide pour l’intubation trachéale : L’étomidate n’est pas le produit de choix en cas de choc septique. L’effet de l’étomidate sur la fonction surrénalienne est dose dépendante et cumulative. Une dose unique d’étomidate (0,2-0,3 mg/kg) bloque l’axe adréno cortical pendant 12 à 24 heures. Lors du choc septique, l’insuffisance de production surrénalienne est délétère et peut augmenter la morbi mortalité. La Kétamine serait elle la drogue d’induction de choix en cas de sepsis ?

- Should we use etomidate as an induction agent for endotracheal intubation in patients with septic shock ? : a critical appraisal. Jackson WL Jr. Chest. 2005 Mar ;127(3):1031-8.

- Etomidate for endotracheal intubation in sepsis : acknowledging the good while accepting the bad. Murray H. et coll. Chest. 2005 Mar ;127(3):707-9.

Recommandations et algorithmes pour l’intubation à séquence rapide. Cette actualisation est particulièrement destinée aux unités de soins intensifs aux USA.

- Airway management of the critically ill patient : rapid-sequence intubation. Reynolds SF. et coll. Chest. 2005 Apr ;127(4):1397-412.

 Neurologie

Accident ischémique transitoire : un score clinique destiné à identifier les patients à risque élevé d’AVC. Une étude britannique propose un score ABCD de 0 à 6 :

Valeur210
A Age âge > 60 ans âge < 60 ans
B Blood pressure mm Hg PAS > 140 ou PAD > 90 PAS < 140 et PAD < 90
C Clinique déficit parétique unilatéral aphasie isolée dans les autres cas
D Durée du déficit > 60 min >10 et < 59 min < 10min

Si le score est > 4 les auteurs recommandent une hospitalisation d’urgence, une exploration et un traitement immédiats. Lorsque le score est égal à 6 , 30% des patients constitueront un AVC dans les 7 jours. Bien que le nombre de malades étudié soit réduit (trois groupes de 209, 190 et 210 patients), et que les critères cliniques comme l’existence d’un diabète ou d’un trouble du rythme cardiaque ne sont pas pris en compte, ce score a le mérite d’être très simple et reproductible.

- A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack. Rothwell PM. et coll. Lancet 2005. Early Online Publication - 21 June 2005

- Strokes could be predicted and prevented by new test, says The Stroke Association

Rôle du neurologue dans le traitement de la névralgie du trijumeau. Le neurologue a un rôle déterminant dans la prise en charge de la névralgie du V : confirmation du diagnostic, prescription et surveillance du traitement. Le neurologue prendra la décision d’une orientation neurochirurgicale en cas d’absence de réponse au traitement médical, en cas d’effets indésirables importants, ou de retentissement sur la qualité de vie.

- Role of the neurologist in the evaluation and treatment of patients with trigeminal neuralgia. Cohen J. Neurosurg Focus. 2005 May 15 ;18(5):E2.

 Pédiatrie

Chlamydiae Pneumoniae est fréquemment retrouvée dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire des enfants présentant une affection respiratoire chronique. 54% des enfants atteints d’asthme ou d’autre pathologie respiratoire chronique hébergent du Chlamydia. De plus ces chlamydiae sont pathogènes. La contamination semble être précoce dans la vie (qq mois). Les investigateurs notent une corrélation entre la présence de chlamydiae et le taux général d’Ig E. L’intérêt d’une antibiothérapie anti chlamydae reste à évaluer dans ce contexte.

- The bronchial lavage of pediatric patients with asthma contains infectious Chlamydia. Webley WC. et coll. Am J Respir Crit Care Med. 2005 May 15 ;171(10):1083-8.

Plus de 50 % des enfants asthmatiques n’utilisent pas correctement leur chambre d’inhalation ! Cette étude portant sur 200 enfants de l’archipel maltais montre que 2% des enfants ne l’utilisent pas, 11% n’utilisent pas le dispositif adapté à leur âge, 17 % l’utilisent de façon inadaptée, et 24 % ne respectent pas les recommandations d’utilisation et d’entretien. Une anomalie est constatée dans plus de 50 % des cas. Encore du travail d’information à améliorer !

- Assessment of use of spacer devices for inhaled drug delivery to asthmatic children. Vella C. et coll. Pediatr Allergy Immunol. 2005 May ;16(3):258-61.

 Pneumologie

Lorsqu’elle est associée soit à un score de gravité élevé (score PSI ou CURB-65), soit à une bactériémie, soit à un sd inflammatoire avec coagulopathie, la pneumopathie aiguë communautaire présente une mortalité aussi importante que celle rencontrée au cours des sepsis. Cette étude décrit les sous groupes de pneumopathies aiguës communautaires avec sepsis sévère et les pneumopathies aiguës communautaires à streptocoque pneumoniae, enrôlées dans l’étude PROWESS. La protéine C activée humaine recombinante semble avoir une place de choix dans le traitement du sepsis grave secondaire à la pneumopathie aiguë communautaire.

- Severe community-acquired pneumonia as a cause of severe sepsis : data from the PROWESS study. Laterre PF. et coll. Crit Care Med. 2005 May ;33(5):952-61.

- Optimal outcome in patients with community-acquired pneumonia : Take the main course before the dessert. Rello J. et coll. Crit Care Med. 2005 May ;33(5):1149.

Pseudomonas aeruginosa impliqué dans les poussées évolutives de la BPCO. Lors de la mise en culture des sécrétions bronchiques des patients atteints de BPCO, deux germes prédominent : Haemophilus influenzae et Pseudomonas aeruginosa. Les charges bactériennes sont liées de façon significative à la poussée évolutive de la maladie. Pseudomonas aeruginosa semble être particulièrement pathogène, indépendamment de la charge microbienne.

- Microbiologic determinants of exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. Rosell A. et coll. Arch Intern Med. 2005 Apr 25 ;165(8):891-7.

 Radiologie

Intérêt du scanner abdominal pour écarter le diagnostic d’appendicite. 20% d’appendicectomies évitées depuis l’usage en routine du CT scanner lors de suspiscion d’appendicites. L’apport du scanner est un peu moins performant chez l’enfant du fait de la fréquence moindre d’épanchements intrapéritonéal.

- The status of appendiceal CT in an urban medical center 5 years after its introduction : experience with 753 patients. Rhea JT. et coll. AJR Am J Roentgenol. 2005 Jun ;184(6):1802-8.

 Traumatologie

Une équipe de médecins anglais demande de réglementer la vente des couteaux de cuisine ! Les plaies par armes blanches sont en effet plus fréquentes que les plaies par arme à feu. En ville, 24% des adolescents âgés de 16 ans détiennent une arme blanche et 19% admettent avoir déjà utilisé leur couteau dans le but de blesser. Les auteurs notent qu’il n’y a pas de raison de détenir dans une cuisine des couteaux aussi longs et pointus. Un simple couteau de 5 cm est suffisant pour les travaux de cuisine. De plus rien ne justifie d’utiliser une lame pointue.

- Reducing knife crime. Hern E. et coll. BMJ. 2005 May 28 ;330(7502):1221-2.


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