Campus numérique de médecine d'urgence

samedi 27 août 2005, par Dr Michel NAHON

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Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la newsletter de juillet-août 2005. Les articles présentés ont été sélectionnés par l’auteur et ne représentent pas l’exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteur :
- Dr Michel NAHON
- Fédération Urgences Anesthésie Réanimation
- Hôtel Dieu de Paris

 Cardiologie

Insuline + G30% + K+ et dipyridamole améliorent la fonction VG à la phase aiguë de l’IDM. L’administration de hautes doses d’insuline + G30% + K+ (IGK) ou de dipyridamole améliore la fonction VG à la phase aiguë de l’IDM. La dipyridamole augmente les taux d’adénosine et protègerait ainsi contre l’ischémie et les dommages liés à la thrombolyse. La fonction systolique régionale est améliorée après administration d’ IGK, dipyridamole et après la séquence IGK puis dipyridamole. Il faut noter qu’il n’y avait pas de différence significative entre les protocoles de traitements en ce qui concerne la fonction VG globale.

- The beneficial effect of insulin, glucose, and dipyridamole on regional left ventricular function early after acute myocardial infarction. Bedetti G. et coll. Int J Cardiol. 2005 Jul 10 ;102(2):255-8.

La nécessité de répéter la thrombolyse lors de l’IDM aigu identifie un groupe de patients à haut risque de complications précoces et de mauvais pronostic. Au Royaume Uni, la thrombolyse reste le traitement de première intention de l’IDM aigu. Une deuxième thrombolyse est particulièrement indiquée dans les centres hospitaliers dépourvus d’un accès rapide à un plateau de cardiologie interventionnelle. La mortalité à 30 jours (17% vs 5,1%) et l’insuffisance cardiaque sont plus fréquents dans le groupe double thrombolyse comparé au groupe simple thrombolyse. A noter que les complications hémorragiques sont équivalentes dans les deux groupes. Les investigateurs soulignent que la nécessité de rethrombolyse concerne plus de réinfarctus (58%) que d’échec de thrombolyse (42%).

- Repeat thrombolysis for acute myocardial infarction. Banerjee P et coll. Int J Cardiol. 2005 Jul 20 ;102(3):515-9.

L’horaire de jour ou de garde fait varier le délai de reperfusion myocardique à la phase aiguë de l’IDM aux USA. L’étude concerne 68 439 patients thrombolysés et 33 647 angioplastiés entre 1999 et 2002. 68% des thrombolyses et 54 % des angioplasties ont été réalisées pendant la garde hospitalière. Les délais "door to balloon" sont plus longs pendant la garde pour l’angioplastie (116,1 vs 94,8) et à un moindre degré pour la thrombolyse (34,3 min vs 33,2). Les recommandations semblent moins bien respectées pendant la garde. La mortalité est très légèrement supérieure dans le groupe "période de garde".

- Relationship between time of day, day of week, timeliness of reperfusion, and in-hospital mortality for patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction. Magid DJ. et coll. JAMA. 2005 Aug 17 ;294(7):803-12.

Le risque de mort subite (MS) est augmenté chez les survivants de l’IDM avec une fonction VG réduite. Le risque de MS est maximum dans les premières heures pour décroître rapidement jusqu’au trentième jour. Ce risque est lié à l’étendue de l’IDM, à la récidive ischémique et aux troubles électrolytiques. Chaque perte de 5 % de FEVG est associée à une augmentation du risque de MS de 21 % dans les 30 jours suivant l’IDM.

- Sudden death in patients with myocardial infarction and left ventricular dysfunction, heart failure, or both. Solomon SD. et coll. N Engl J Med. 2005 Jun 23 ;352(25):2581-8.

- Sudden death after myocardial infarction—who needs prophylaxis, and when ? Buxton AE. N Engl J Med. 2005 Jun 23 ;352(25):2638-40.

La pose de stent avec abciximab peut encore réduire la taille de l’IDM ST + pris en charge après la douzième heure. La réduction de la taille de l’IDM est possible grace à cette technique pour les patients sans symptomes persistants vus entre la 12 ème et la 48 ème heure. Cette étude randomisée internationale est limitée par le nombre réduit de patients et ne démontre pas l’intérêt de l’abciximab associé au stent.

- Mechanical reperfusion in patients with acute myocardial infarction presenting more than 12 hours from symptom onset : a randomized controlled trial. Schomig A. et coll. JAMA. 2005 Jun 15 ;293(23):2865-72.

- Acute PCI for ST-segment elevation myocardial infarction : is later better than never ? Gibbons RJ. et coll. JAMA. 2005 Jun 15 ;293(23):2930-2.

Recommandations du British Journal of cardiology pour la fibrillation auriculaire en pratique quotidienne. Diagnostic, classification et traitement de cette arythmie fréquente.

- Atrial Fibrillation : Strategies in Primary Care. Kirby M. et coll. Br J Cardiol. 2005 ;12(4):308-311

Les statines administrées dans les 24 premières heures de l’IDM en réduisent les complications et la mortalié. Dans cette étude basée sur le National Registry of Myocardial Infarction 4 de 300 823 IDM, les auteurs ont comparés les patients ayant poursuivi leur traitement (TTT) par statines prescrit avant la survenue de l’IDM (n = 17 118), les patients ayant débuté le TTT dans les 24 heures suvant l’IDM (n = 21 978) et les patients n’ayant pas reçu de statines (n = 126 128) ou ayant interrompu le TTT (n = 9,411). Comparé au groupe sans statines, le TTT instauré ou poursuivi dans les 24 premières heures est associé à une diminution de de la mortalité (resp : 4,0% et 5,3% vs 15,4%). L’interruption du TTT est associée à une augmentation modérée du risque de mortalité (16,5%). Le TTT par statines dans les 24 premières heures est également associé à une diminution du risque de choc cardiogénique, arythmies, ACR et rupture myocardique, mais pas du risque de réinfarctus. Comparés au groupe non traité, les Odds Ratio de mortalité sont de 0,46 pour le TTT continu, 0,42 pour le TTT initié et 1,25 en cas d’interruption du TTT (p < 0,0001 pour toutes les comparaisons). Le mécanisme protecteur est probablement lié à la diminution des cellules inflammatoires accumulées dans la zone infarcie.

- Effect of statin use within the first 24 hours of admission for acute myocardial infarction on early morbidity and mortality. Fonarow GC. et coll. Am J Cardiol. 2005 Sep 1 ;96(5):611-6.

 Dermatologie

Diagnostic étiologique des ulcères de jambe : Mise au point. 95% des ulcères chroniques sont dorigine vasculaire : plutot veineux chez les jeunes, plutot artériels chez les personnes agées. L’ulcère veineux, large et peu douloureux est typiquement en arrière de la maléole interne. L’ulcère artériel est distal et douloureux. L’ulcère de l’angiodermite du diabétique est extensif douloureux et siege sur les faces latérales de jambe. 5% des ulcères ne sont pas de cause vasculaire : carcinome epidermoide, infectieux, pyoderma gangrenosum, pyocyaniques, mélanome ulcéré...

- Leg ulcerations : a clinical appraisal. Bonnetblanc JM. Eur J Dermatol. 2005 May-Jun ;15(3):127-32.

 Infectieux

Epidémie de grippe aviaire : si la surveillance rigoureuse permet l’identification précoce de l’émergence de la pandémie grippale aviaire, les mesures prophylactiques et d’isolement peuvent contenir l’épidémie. Le traitement par oseltamivir de la population dans un rayon de 5 à 10 km d’un cas déclaré, la fermeture des écoles et des bureaux, la limitation des déplacements en dehors de la zône infectée sont les mesures principalement préconisées pour limiter l’épidémie...

- Strategies for containing an emerging influenza pandemic in Southeast Asia. Ferguson NM. et coll. Nature. 2005 Aug 3 ;

Une injection unique de ceftriaxone est équivalente à l’injection de chloramphenicol retard dans le traitement de l’épidémie de méningite à méningocoque. Cette étude parisienne publiée dans le Lancet propose donc une alternative interressante aux recommandations de l’OMS : l’injection IM unique de ceftriaxone (100 mg/kg max. 4 g) est équivalente à une injection IM d’ oily chloramphenicol (100 mg/kg max. 3 g) étudié lors d’une épidémie de méningite à neisseria meningitidis au Niger.

- Ceftriaxone as effective as long-acting chloramphenicol in short-course treatment of meningococcal meningitis during epidemics : a randomised non-inferiority study.Guerin P.J. et coll. Lancet Early Online Publication : 5 July 2005

 Locomoteur

Le traitement chiropractique des douleurs cervicales présente un niveau élevé de complications. Dans l’heure qui suit le traitement, pour plus d’ 1/3 des patients la douleur récidive... La mobilisation semble préférable à la manipulation.

- Frequency and clinical predictors of adverse reactions to chiropractic care in the UCLA neck pain study. Hurwitz EL. et coll. Spine. 2005 Jul 1 ;30(13):1477-84.

 Médecine de catastrophe - NRBC

Syndrome de Blast Pulmonaire (SBP) : ce que le praticien doit savoir selon le CDC... Le SBP est la conséquence directe sur le corps humain de l’onde de choc aérienne secondaire à une explosion. C’est une cause majeure de morbi mortalité initiale et secondaire. Le SBP est un tableau clinique de détresse respiratoire hypoxémiante survenant sans signe externe de traumatisme thoracique. Les lésions pulmonaires associent contusion, hémorragie et œdème. Le SBP nécessite des règles de tri, de diagnostic et de prise en charge spécifiques...

- Blast Lung Injury : What Clinicians Need to Know CDC on line July 7, 2005

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Terrorisme non conventionnel : les bombes représentent 70 % des attaques terroristes contre les USA entre 1980 et 2001. Le CDC propose un document de synthèse pour la préparation à un attentat à la bombe.

- Preparing for a Terrorist Bombing : A Common Sense Approach

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 Neurologie

L’hémorragie sous arachnoïdienne (HSA) responsable d’une augmentation du taux de BNP. Les anomalies de la fonction cardiaque secondaires à l’HSA : dyskinésie, disfonction diastolique, OAP, augmentation de la troponine I, et la diminution de la FEVG sont associés à une augmentation du taux de BNP. Le taux de BNP a une valeur pronostique. Le dosage du BNP semble avoir son intérêt dans le monitorage de la fonction cardiaque et dans le depistage des patients avec insuffisance cardiaque.

- Plasma B-type natriuretic peptide levels are associated with early cardiac dysfunction after subarachnoid hemorrhage. Tung PP. et coll. Stroke. 2005 Jul ;36(7):1567-9.

Seulement 50 % des patients ayant présenté un AIT ou un AVC mineur sont indemnes de récidive d’AVC ou d’autre événement vaculaire à 10 ans. Cette étude Hollandaise publiée dans le Lancet montre un risque de décès cumulé de 3,4% à un an, 19,4% à 5 ans et 42,7% à 10 ans. La population étudiée est de 2447 patients. 48% des patients survivent à 10 ans sans nouvel événement.

- Long-term survival and vascular event risk after transient ischaemic attack or minor ischaemic stroke : a cohort study. van Wijk I. et coll. Lancet. 2005 Jul 7 ;365(9477):2098-104.

Mise à jour des recommandations pour l’analyse du LCR dans le diagnostic de la Sclérose en plaque (SEP). La spécificité diagnostique dépend de la confrontation de la clinique, des résultats de l’IRM, des potentiels évoqués avec l’analyse du LCR. L’analyse du LCR prend une place déterminante dans le diagnostic de la SEP : le taux d’Ig G analysé conjointement dans le LCR et le sérum est le "gold standard".

- Recommended standard of cerebrospinal fluid analysis in the diagnosis of multiple sclerosis : a consensus statement. Freedman MS. et coll. Arch Neurol. 2005 Jun ;62(6):865-70.

 Pédiatrie

En l’absence d’abord veineux, le midazolam buccal est plus efficace que le diazepam intrarectal dans le traitement d’urgence de la convulsion de l’enfant de plus de 6 mois. Le midazolam n’est pas associé à une augmentation de dépression respiratoire. Les doses utilisées, adaptées au poids, sont comprises entre 2,5 à 10 mg.

- Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for emergency treatment of seizures in children : a randomised controlled trial. McIntyre J. et coll. Lancet. 2005 Jul 16-22 ;366(9481):205-10.

Les antibiotiques ne sont pas nécessaires pour la plupart des conjonctivites infectieuses aigues de l’enfant. Cette étude randomisée en double aveugle montre que les symptomes régressent sans antibiothérapie. Le lavage occulaire simple réalisé par les parents suffit dans la majorité des cas.

- Chloramphenicol treatment for acute infective conjunctivitis in children in primary care : a randomised double-blind placebo-controlled trial. Rose PW. et coll. Lancet. 2005 Jul 2 ;366(9479):37-43.

 Pneumologie

Décompensation aiguë de BPCO : une demi dose de béta2+ en nébulisation aussi efficace qu’une pleine dose ! 2,5 mg d’albuterol inhalé aussi efficace que 5 mg. Il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes en termes de durée d’hospitalisation, de temps de rééquilibration de la fonction respiratoire.

- A Randomized Controlled Trial To Assess the Optimal Dose and Effect of Nebulized Albuterol in Acute Exacerbations of COPD. Nair S et coll. Chest. 2005 Jul ;128(1):48-54.

Le salbutamol en nébulisation altère l’electrophysiologie myocardique. Outre l’effet chronotrope positif, le salbutamol augmente la conduction du noeud atrio-ventriculaire et diminue les périodes réfractaires nodale, atriale et ventriculaire. Ces effets electrophysiologiques expliquent en partie le risque accru d’arythmies lors du traitement par Béta 2 + inhalés.

- Acute electrophysiologic effects of inhaled salbutamol in humans. Kallergis EM. et coll. Chest. 2005 Jun ;127(6):2057-63.

Deux recherches négatives de BK dans le crachat sont suffisantes pour déterminer la contagiosité et l’isolement des patients suspects de pneumopathie à Mycobacterium tuberculosis. Un patient ayant deux BK crachats négatif ne relève pas systematiquement de l’isolement respiratoire, même si un risque très faible de transmission persiste.

- Number of negative Acid-fast smears needed to adequately assess infectivity of patients with pulmonary tuberculosis. Mixides G. et coll. Chest. 2005 Jul ;128(1):108-15.

 Radiologie

Traumatisme du rachis cervical : l’IRM inutile lorsque le scanner est normal. Un état de conscience normale et un examen clinique ne révélant pas de trouble moteur avec un examen scannographique normal suffisent à écarter toute aggravation neurologique secondaire.

- Magnetic resonance imaging is not needed to clear cervical spines in blunt trauma patients with normal computed tomographic results and no motor deficits. Schuster R. et coll. Arch Surg. 2005 Aug ;140(8):762-6.

 Traumatismes crâniens

La corticothérapie n’apporte pas de bénéfice à 6 mois dans le traitement des traumatismes crâniens. Tels sont les résultats de cette étude randomisée de 10 000 patients adultes ayant un TC avec GCS < 15 (MRC CRASH : Medical Research Council Corticosteroid Randomisation After Significant Head Injury). Ces résultats relancent le débat sur l’utilité de la corticothérapie dans le traitement des traumatismes medullaires.

- Final results of MRC CRASH, a randomised placebo-controlled trial of intravenous corticosteroid in adults with head injury-outcomes at 6 months. Edwards P. et coll. Lancet. 2005 Jun 21 ;365(9475):1957-9.

 Thérapeutique

L’arrêt du traitement par aspirine expose à un risque d’AIT ou d’AVC ischémique multiplié par 3. Les données cliniques et expérimentales suggèrent un effet rebond dans les 4 semaines qui suivent l’interruption du traitement.

- Effect of discontinuing aspirin therapy on the risk of brain ischemic stroke. Maulaz AB. et coll. Arch Neurol. 2005 Aug ;62(8):1217-20.

 Uro-Nephrologie

Les AINS agmentent le risque de rétention aiguë d’urine (RAU) chez l’homme. Les prostaglandines jouent un rôle important dans la contraction du détrusor. Les AINS doublent le risque de RAU chez les hommes à risque concluent les auteurs de cette étude cas contrôle de 72 114 hommes.

- Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and increased risk of acute urinary retention. Verhamme KM. et coll. Arch Intern Med. 2005 Jul 11 ;165(13):1547-51.

Les patients ayant une lithiase urétérale distale peuvent bénéficier d’un traitement pharmacologique à domicile, évitant la cystoscopie ou la lithotripsie immédiates. Le groupe traité à domicile présentait un calcul de 4 mm minimum. Le tamsulosin, le phloroglucinol et la nifedipine ont été comparés. Le groupe tamusolin a expulsé le plus rapidement et le plus efficacement le calcul, mais au prix de douleurs plus importantes. La nifédipine serait-elle le TTT de choix ?

- Randomized trial of the efficacy of tamsulosin, nifedipine and phloroglucinol in medical expulsive therapy for distal ureteral calculi. Dellabella M. et coll. J Urol. 2005 Jul ;174(1):167-72.


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