Campus numérique de médecine d'urgence

dimanche 13 février 2005, par Dr Michel NAHON

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Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la newsletter de février 2005. Les articles présentés ont été sélectionnés par l’auteur et ne représentent pas l’exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.
Vous avez réalisé une analyse commentée d’un article scientifique, faites en profiter nos lecteurs et adressez nous votre article et les références en cliquant sur ce lien.
Vos suggestions sont toujours les bienvenues...

Auteur :
- Dr Michel NAHON
- Fédération Urgences Anesthésie Réanimation
- Hôtel Dieu de Paris

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Les recommandations pour la réanimation cardiopulmonaire sont rarement suivies par les personnels, y compris par les équipes entraînées. Le massage est réalisé trop lentement, parfois interrompu pendant de trop longues périodes, la compression est d’amplitude insuffisante, la ventilation excessive. Les recommandations sont : MCE 100 /min pour une amplitude de 38 à 51 mm, VC 12 à 16 cycles/min... Faut-il revoir ces recommandations en fonction des contraintes du "real world" ?

- Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest. Wik L. et coll. JAMA. 2005 Jan 19 ;293(3):299-304.

- Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest. Abella BS. et coll. JAMA. 2005 Jan 19 ;293(3):305-10.

- Cardiopulmonary resuscitation in the real world : when will the guidelines get the message ? Sanders AB. et coll. JAMA. 2005 Jan 19 ;293(3):363-5.

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Supériorité de l’angioplastie comparée à la thrombolyse : Oui mais seulement si le délai "door to balloon" est inférieur à 90 minutes. Sinon la thrombolyse est le traitement de choix...

- Comparison of mortality rates in acute myocardial infarction treated by percutaneous coronary intervention versus fibrinolysis. Betriu A. et coll. Am J Cardiol. 2005 Jan 1 ;95(1):100-1.

Le délai "door to balloon" inférieur à 90 minutes recommandé pour la réalisation de l’angioplastie primaire n’est une réalité que dans moins de 5 % des cas aux USA. La décision d’orienter le patient en salle de cathétérisme doit prendre en compte cette donnée. La médiane du temps "door to balloon" est à 180 minutes ! Les facteurs qui augmentent ce délai sont la présence de complications, l’absence de douleur, une prise en charge tardive après le début de la douleur, un ECG peu spécifique, une arrivée à l’hôpital en horaire de garde, la localisation en zone rurale...

- Times to Treatment in Transfer Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention in the United States. National Registry of Myocardial Infarction (NRMI)-3/4 Analysis. Nallamothu BK. et coll. Circulation. 2005 Feb 7 ;

SCA ST+ et antécédents d’AVC : arguments pour une stratégie interventionnelle précoce (cathétérisme coronaire) Cette population est à haut risque de récidive d’AVC, d’insuffisance cardiaque congestive, et de décès à 30 jours. Elle doit bénéficier des thérapeutiques invasives et des mesures visant à réduire la morbi-mortalité de l’IDM ST+.

- Acute ST-segment elevation myocardial infarction and prior stroke : an analysis from the Magnesium in Coronaries (MAGIC) trial. Cooper HA. et coll. Am Heart J. 2004 Dec ;148(6):1012-9.

Les patients présentant un SCA doivent être dirigés vers le centre hospitalier le plus proche, même s’il n’est pas équipé d’un plateau de cathétérisme cardiaque !
Tels sont les résultats de l’analyse du registre GRACE. La mortalité à 6 mois est en effet plus élevée dans le groupe admis d’emblée en salle de cathétérisme. La mortalité initiale est identique dans les deux groupes, après ajustement. Ces résultats suggèrent de mieux cibler les patients pouvant bénéficier de l’angioplastie primaire.

- Access to catheterisation facilities in patients admitted with acute coronary syndrome : multinational registry study. Van de Werf F. et coll. BMJ. 2005 Jan 24.

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Stratégie interventionnelle et SCA non ST : Bien que controversée, la stratégie interventionnelle précoce (cathétérisme coronaire) améliore la qualité de vie du patient coronarien et diminue l’occurrence d’un angor réfractaire. Ces bénéfices doivent prendre en compte le coût économique et les risques cliniques du cathétérisme (Essai randomisé RITA-3).

- Health-related quality of life after interventional or conservative strategy in patients with unstable angina or non-ST-segment elevation myocardial infarction One-year results of the third randomized intervention trial of unstable angina (RITA-3) Kim J. et coll. J Am Coll Cardiol. 2005 Jan 18 ;45(2):221-8.

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L’ischémia-modified albumin (IMA) : nouveau marqueur de l’ischémie myocardique sensible pour le dianostic et à forte valeur prédictive négative. Associé à l’ECG et à la myoglobine (premier marqueur de la myonécrose), l’IMA permet le dépistage précoce de l’ischémie mocardique. Un algorithme de décision est proposé par les auteurs, particulièrement interressant pour les patients à risque faible ou intermédiaire.

- Ischemia-Modified Albumin Improves the Usefulness of Standard Cardiac Biomarkers for the Diagnosis of Myocardial Ischemia in the Emergency Department Setting Anwaruddin S ; et coll. Am Coll Cardiol 2005 ;45:221-8.

Le taux de CRP est un facteur prédicitif indépendant de mortalité par cardiopathie ischémique. Chaque mg/dl d’augmentation majore le risque de mortalité de 26%. Les taux élevés de créatinine plasmatique sont également associés à une mortalité plus élevée. Il sera interressant d’étudier l’intérêt des anti-inflammatoires dans la protection de la cardiopathie ischémique...

- Usefulness of C-reactive protein as an independent predictor of death in patients with ischemic cardiomyopathy. Chirinos JA. et coll. Am J Cardiol. 2005 Jan 1 ;95(1):88-90.

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La lèpre est une maladie d’importation rare. Son diagnostic est tardif (8 mois en moyenne !!!). Elle est souvent confondue avec une autre infection cutanée ou une dermite de contact. Il faut savoir y penser, en particulier chez l’immigrant de zones endémiques (Asie du Sud-Est). La lèpre tuberculoïde se manifeste par des lésions cutanées dyschromiques hypoésthésiques. La lèpre lépromateuse, plus grave, se manifeste par des lésions cutanées ulcérées (visage léonin, membres et tronc) associées à une perforation de la cloison nasale, une atteinte cornéenne ou laryngée et à des lésions viscérales.

- Leprosy : a case series and review. Hartzell JD. et coll. South Med J. 2004 Dec ;97(12):1252-6.

- La lèpre : Aide-mémoire N°10, Révisé janvier 2003. OMS

- La lèpre ou Maladie de Hansen, BEH N°44/1999

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Hémorragie digestive haute (hormis la rupture de varices œsophagiennes) : les inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) sont plus efficaces, comparés aux anti-H2 et au placebo. La récidive de saignement et le recours à la chirurgie sont réduits dans le groupe traité par IPP. Les voies d’administration per os et IV des IPP donnent des résultats similaires en ce qui concerne le saignement. Le groupe IV présente cependant une mortalité plus élevée probablement liée à des causes non gastro-duodénales.

- Treatment with proton pump inhibitors in acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding : A meta-analysis. Khuroo MS. et coll. J Gastroenterol Hepatol. 2005 Jan ;20(1):11-25

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Les recommandations de l’ANAES pour la pose d’une voie veineuse ne sont pas respectées lors de la phase préhospitalière et en particulier par les médecins urgentistes, tels sont les résultats d’une étude réalisée au SMUR 93. Mais certaines recommandations comme le port de la charlotte, du masque, le lavage du site de ponction au savon concernent la pose d’une voie veineuse centrale, dont la réalisation est exceptionnelle en pratique préhospitalière. Les recommandations de l’ANAES de juin 98 sont basées sur les conclusions du SIN de l’APHP 1984. Sont-elles toujours d’actualité ? Y a-t-il plus de complications infectieuses de la pose d’une voie veineuse dans la phase préhospitalière comparée à l’hospitalière ?

- Peripheral venous placement : evaluation of guidelines respect in prehospital setting. Lapostolle F. et coll. Ann Fr Anesth Reanim. 2005 Jan ;24(1):31-35.

- Recommandations ANAES : Évaluation de la qualité de la pose et de la surveillance des cathéters veineux courts Juin 98

- Le cathétérisme veineux Guide de bonnes pratiques C.CLIN Paris-Nord octobre 2001

- Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections CDC aout 2002

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Facteurs de risque de l’echinococcose alvéolaire : travailler à la ferme (75%), avoir un chien, couper du bois, mâcher de l’herbe, manger des fraises mal nettoyées...

- Risk factors for alveolar echinococcosis in humans. Kern P. et coll. Emerg Infect Dis. 2004 Dec ;10(12):2088-93.

Fièvre Q du voyageur La fièvre Q doit être évoquée en cas de fièvre survenue pendant ou après le voyage en zone d’endémie. Le traitement est débuté même si la sérologie initiale est négative, lorsque la clinique et l’anamnèse (contact avec les animaux) sont en faveur.

- Q fever in travelers : 10 cases. Imbert P. et coll. J Travel Med. 2004 Nov-Dec ;11(6):383-5.

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Recommandations USA pour le traitement prophylactique en cas d’accident d’exposition au HIV (sexuelle, intraveineuse,...) Attention ces recommandations diffèrent des recommandations françaises (Rapport 2004 sous la direction du Professeur JF Delfraissy)

- Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection-Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV in the United States. Recommendations from the U.S. Department of Health and Human Services.

- Version US des guidelines au format PDF

- Rapport Delfraissy 2004 : prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH

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La chirurgie précoce n’est pas toujours nécessaire en cas d’AVC hémorragique. Les hémorragies intracérébrales supratentorielles spontannées (HISS) représentent 20% des AVC. La morbi-mortalité des HISS est la plus élevée comparée aux autres causes d’AVC. Le rôle de la neurochirurgie dans ce contexte reste controversé. Le pronostic post-opératoire est favorable en cas d’hématome situé à moins de 1 cm du cortex. Lorsque l’hématome est profond, les méthodes chirurgicales endoscopiques semblent prometteuses.

- Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH) : a randomised trial. Mendelow AD. et coll. Lancet. 2005 Jan 29 ;365(9457):387-97.

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Gastro-entérite avec deshydratation modérée de l’enfant : mieux vaut privilégier la réhydratation per os. La réhydratation per os est recommandée en première intention pour l’enfant présentant une déhydratation modérée. 75 % des services d’urgence pédiatrique utilisent cependant la voie IV aux USA.

- Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children : a randomized, controlled trial. Spandorfer PR. et coll. Pediatrics. 2005 Feb ;115(2):295-301.

Les bronchiolites graves peuvent être causées par une double infection virale ! L’infection simultanée par le pneumovirus (hMPV) et le virus respiratoire syncytial (hRSV) peut causer une bronchiolite sévère chez les enfants. Cette association virale augmente d’un facteur 10 le risque du recours à la ventilation mécanique.

- Dual infection of infants by human metapneumovirus and human respiratory syncytial virus is strongly associated with severe bronchiolitis. Semple MG. et coll. J Infect Dis. 2005 Feb 1 ;191(3):382-6

L’échographie vésicale rapide augmente le succès du sondage urétral chez l’enfant de moins de 2 ans. Le sondage vésical est la méthode de choix pour réaliser un examen des urines (cyto-bactériologie, analyse) chez l’enfant. La connaissance de l’état de remplissage préalable de la vessie évite de répéter le sondage urétral, procédure invasive et inconfortable. Cette étude offre un modèle pour les prochaines études évaluant l’intérêt de l’échographie réalisée par les médecins urgentistes dans le but d’améliorer le confort des enfants.

- Utility of bedside bladder ultrasound before urethral catheterization in young children. Chen L. et coll. Pediatrics. 2005 Jan ;115(1):108-11.

Recommandations USA pour la prise en charge de la douleur et de l’anxiété aux urgences pédiatriques

- Relief of pain and anxiety in pediatric patients in emergency medical systems. Zempsky WT. Pediatrics. 2004 Nov ;114(5):1348-56.

L’administration précoce de surfactant exogène (calfactant) améliore la survie de la contusion pulmonaire chez l’enfant et l’adolescent. Dans le groupe traité par calfactant, sont constatés une amélioration sous oxygènothérapie (index d’oxygénation) et une diminution de la mortalité. (Etude multicentrique randomisée en double aveugle).

- Effect of exogenous surfactant (calfactant) in pediatric acute lung injury : a randomized controlled trial. Willson DF. et coll. JAMA. 2005 Jan 26 ;293(4):470-6

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Les pneumopathies nosocomiales chez les patients à faible risque pourraient être traitées efficacement à domicile. L’index de sévérité de la pneumopathie (ISP) est une mesure objective de la stratification du risque qui peut aider le médecin urgentiste pour proposer un traitement à domicile (ISP < 90). L’amélioration sous traitement à domicile est supérieure à celle obtenue à l’hôpital. La qualité de vie, les effets indésirables au traitement, les complications médicales, et la mortalité sont comparables dans les deux groupes.

- Outpatient care compared with hospitalization for community-acquired pneumonia : a randomized trial in low-risk patients. Carratala J. et coll. Ann Intern Med. 2005 Feb 1 ;142(3):165-72.

Le traitement par Hydrocortisone réduit la durée de ventilation mécanique, la durée d’hospitalisation et la mortalité des pneumopathies nosocomiales sévères (PNS). Tout comme dans le SDRA l’intensité et la durée de l’inflammation systémique influe sur le pronostic des PNS. L’effet anti-inflammatoire obtenu par un traitement prolongé (7 jours) par de faibles doses de cortisone accélère l’évolution de la pneumopathie et limite les complications secondaires au sepsis.

- Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia : a preliminary randomized study. Confalonieri M. et coll. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 1 ;171(3):242-8.

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L’intensité de la névrose phobique augmente le risque de mort subite d’origine coronaire, mais pas d’infarctus du myocarde. Le diabète, l’hypercholestérolémie et l’HTA doivent être pris égalmement en considération.

- Phobic anxiety and risk of coronary heart disease and sudden cardiac death among women. Albert CM. et coll. Circulation. 2005 Feb 1 ;111(4):480-7.

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Le scanner hélicoïdal est performant dans le diagnostic de l’appendicite, sans exposer au risque de réaction aux produits de contraste. Le scanner hélicoïdal permet en outre le diagnostic des pathologies extra-appendiculaires. Une étude randomisée comparant le coût du scanner hélicoïdal à celui de la laproscopie diagnostique doit maintenant être réalisée...

- Surgical validation of unenhanced helical computed tomography in acute appendicitis. in’t Hof KH. et coll. Br J Surg. 2004 Dec ;91(12):1641-5.

La "Computed tomographic venography" (CTV) associée à l’angioscanner augmente la détection de la maladie thromboembolique de 20 %. La performance de la CTV est liée à l’espacement régulier et étroit des coupes (chaque cm).

- Thromboembolic disease detection at indirect CT venography versus CT pulmonary angiography. Cham MD. et coll. Radiology. 2005 Feb ;234(2):591-4.

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L’hypoglycémie est une complication rare du traitement par fluoroquinolones. Elle semble plus fréquente chez le patient agé, diabétique de type 2. Le mécanisme est incertain, probablement secondaire au blocage des canaux potassiques ATP dépendants des cellules Béta pancréatiques. Un premier cas de décès par hypoglycémie est reporté. Les auteurs insistent sur l’intérêt de la surveillance glycémique et tout particulièrement en début de traitement.

- Fatal hypoglycemia associated with levofloxacin. Friedrich LV. et coll. Pharmacotherapy. 2004 Dec ;24(12):1807-12.


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