Campus numérique de médecine d'urgence

vendredi 30 décembre 2005, par Dr Michel NAHON

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Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la newsletter de décembre 2005. Les articles présentés ont été sélectionnés par l’auteur et ne représentent pas l’exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteur :
- Dr Michel NAHON
- Fédération Urgences Anesthésie Réanimation
- Hôtel-dieu de Paris

 Arrêt cardiaque

Actualisation des recommandations 2005 de la réanimation de l’arrêt cardiaque (ILLCOR).

Principales nouveautés chez l’adulte :
-> 1. Intérêt du massage cardiaque externe (MCE) immédiat associé ou non au bouche-à-bouche ;
-> 2. la fréquence du MCE est toujours de 100 compressions/min.
-> 3. Les deux insufflations réalisées avant de débuter le MCE ne sont plus recommandées.
-> 4. Améliorer la durée et diminuer les interruptions du MCE en augmentant de 15 à 30 les compressions avant de réaliser 2 insufflations : Réanimation cardio-pulmonaire (RCP) à 30/2 ;
-> 5. Lors d’ACR prolongés, une période de 1,5 à 3 min de MCE préalables au CEE améliorent la survie.
-> 6. Un seul choc est délivré, même si le rythme n’est pas rétabli. Les salves de 3 chocs consécutifs ne sont plus recommandées.
-> 7. Après le CEE, la RCP est poursuivie pendant 2 minutes avant l’analyse rythmique suivante.
-> 8. Bien que le bénéfice de l’adrénaline ne soit pas prouvé, les doses de 1 mg sont toujours recommandées.
-> 9. Intérêt de l’hypothermie modérée maintenue chez l’adulte inconscient dans les suites d’une fibrillation récupérée avec une activité circulatoire en dehors de l’hôpital.

Chez l’enfant :
-> La RCP à un secouriste seul comportera un rapport compression/ventilation de 30/2, la RCP à 2 secouristes un rapport de 15/2.

- European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005

- The 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations (CoSTR)

- En français sur UOL : Recommandations ACR 2005 : BLS

 Cardiologie

Actualisations 2005 des recommandations AHA pour l’Emergency Cardiovascular Care (ECC). Attention les recommandations de l’AHA sont parfois différentes de celles de l’ERC 2005 : L’AHA continue de recommander 2 insufflations puis 30 MCE, les thrombolytiques ne sont pas recommandés dans l’ACR...

- Major Changes in the 2005 AHA Guidelines for CPR and ECC. Reaching the Tipping Point for Change. Hazinski MF. et coll. Circulation. 2005 Nov 28 ; PDF
- AHA 2005 International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations

Essai SYNERGY : les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont équivalentes aux héparines non fractionnées (HNF) en termes de réduction du risque de décès ou d’IDM à J30 chez les patients à haut risque de complications lors d’un SCA. Entre 2001 et 2003, 9 978 patients ont été randomisés dans 12 pays, et 9 957 ont été suivis pendant 6 mois et 9 608 pendant un an. Ont été observés les décès, les IDM, les procédures de revascularisation, les AVC, les réhospitalisations à 6 mois et les décès à un an. Les deux groupes sont similaires en termes de survenue d’évènements cardiovasculaires à 6 mois et de décès à un an. Malgré les stratégies invasives, les SCA chez les patients à haut risque présentent une morbi-mortalité élevée.

- High-risk patients with acute coronary syndromes treated with low-molecular-weight or unfractionated heparin : outcomes at 6 months and 1 year in the SYNERGY trial. Mahaffey KW. et coll. JAMA. 2005 Nov 23 ;294(20):2594-600.

Bon pronostic à 5 ans des IDM aigus ST+ après angioplastie (ATL). L’ATL systématique confère un bon pronostic à 5 ans pour les IDM aigus ST+. 1009 IDM enrôlés entre 1995 et 1999 ont été observés sur une période de 5 ans. L’ATL a été efficace dans 95% des cas, mono ou multi tronculaires. A 5 ans, la mortalité globale est de 20%, la mortalité cardiaque de 16%. 33% des décès sont survenus dans les 30 jours. La mortalité décroît régulièrement passant de 9,3% en 1995 à 1% en 1999. La fréquence de la mortalité, revascularisation, et ins.cardiaque était plus élevée chez les multi tronculaires et chez les mono tronculaires souffrant d’un IDM antérieur. En analyse multivariée, l’âge, le choc cardiogénique, les ATCD d’IDM, et l’atteinte coronarienne multiple sont associés à une augmentation de la mortalité. Chaque facteur pris individuellement augmente le risque de décès à 5 ans d’un facteur 2,3.

- Five year outcome after primary coronary intervention for acute ST elevation myocardial infarction : results from a single centre experience. Parodi G. et coll. Heart. 2005 Dec ;91(12):1541-4.

Intérêt du NT-proBNP dans l’évaluation initiale de la dyspnée d’origine cardiaque. Dans l’étude International Collaborative of NT-proBNP (ICON), les taux de NT-proBNP et la relation entre ce taux et les symptômes d’insuffisance cardiaque (IC) ont été examinés chez 1 256 patients, avec ou sans IC préalable. Chez 720 patients (57,3%) avec IC, la médiane du taux de NT-proBNP est beaucoup plus élevée en comparaison du groupe sans IC (4,639 vs 108 pg/mL ; P < 0,001). Les taux de NT-proBNP sont corrélés avec la gravité de l’IC (P = .008). La meilleure stratégie pour identifier la poussée d’IC est d’utiliser des valeurs adaptées à l’âge : 450, 900, et 1800 pg/mL respectivement pour les âges < 50, compris entre 50 et 75 et >75 ans, améliorant ainsi la sensibilité à 90% et la spécificité à 84% pour la poussée d’IC. La valeur Cut-off à 300 pg/mL a une valeur prédictive négative de 98% pour exclure l’IC, toutes tranches d’âge confondues. Chez les patients avec IC, une concentration > 5180 pg/mL prédit le décès à 76 j (OR 5.2 ; 95%, IC 2.2 - 8.1 ; P < 0,001).

- NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure : an international pooled analysis of 1256 patients The International Collaborative of NT-proBNP Study. Januzzi JL. et coll. Eur Heart J. 2005 Nov 17 ; (Epub ahead of print)

 Hématologie

La thrombopénie induite par l’héparine (TPIH) n’est pas moins fréquente avec les HBPM chez les patients "médicaux" La faible surveillance des plaquettes pendant un traitement par HBPM est influencée par la réputation des HBPM de présenter moins fréquemment de TPIH en comparaison avec les héparines non fractionnées (HNF). Chez les patients "médicaux", les HBPM et les HNF sont égales en termes de risque de TPIH. Les patients préalablement traités par héparines ont un risque de TPIH multiplié par 4,9, qu’ils soient traités par HBPM ou par HNF. A noter que sur 32 femmes enceintes, aucune n’a développé de TPIH. Les résultats de cette étude italienne contrastent avec la réduction d’un facteur 10 des TPIH pour les patients chirurgicaux traités par HBPM.

- The incidence of heparin-induced thrombocytopenia in medical patients treated with low-molecular-weight heparin : a prospective cohort study. Prandoni P. et coll. Blood. 2005 Nov 1 ;106(9):3049-54.

- Unfractionated LMWH and the risk of HIT : are medical patients different ? Warkentin T.E. et coll. Blood. 2005 Nov 1 ;106(9):2931-2.

 Infectieux

L’Oseltamivir en monothérapie ne doit pas être prescrit dans le traitement de la grippe aviaire. Même si administré dès le début des symptômes, l’osetamivir en monothérapie ne traitera pas la grippe aviaire. Des souches d’H5N1 résistantes à l’osetamivir ont été isolées au Vietnam. L’automédication et l’absence de respect des indications semblent être responsables de l’apparition de ces résistances. L’intérêt de santé publique doit faire reconsidérer l’intérêt individuel. L’osetamivir est cependant le seul traitement des patients graves pour lesquels la voie inhalée est impossible.

- Oseltamivir resistance—disabling our influenza defenses. Moscona A. N Engl J Med. 2005 Dec 22 ;353(25):2633-6.

- Oseltamivir resistance during treatment of influenza A (H5N1) infection. de Jong MD. et coll. N Engl J Med. 2005 Dec 22 ;353(25):2667-72.

Mise à jour 2005 des recommandations du CDC pour le traitement et la prophylaxie post exposition à Bordetella pertussis. La coqueluche est une affection respiratoire causée par un bacille gram négatif à contamination interhumaine stricte. Le choix de l’antibiotique doit prendre en compte l’efficacité, les effets secondaires, les interactions médicamenteuses, la tolérance, l’adhérence au traitement et le coût de l’antibiothérapie. Les macrolides occupent toujours une place privilégiée. La vaccination de toutes les tranches d’age, et la limitation de l’exposition des enfants et des patients à risque sont les principales mesures de prévention.

- Recommended Antimicrobial Agents for the Treatment and Postexposure Prophylaxis of Pertussis. Tiwari T. et coll. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005 ;54(RR-14):1-13

Mise à jour 2005 des recommandations du CDC et du NTCA pour le traitement et la prise en charge de l’exposition au BK. L’US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et le National Tuberculosis Controllers Association (NTCA) ont actualisé conjointement les recommandations.

- Guidelines for using the QuantiFERON-TB Gold test for detecting Mycobacterium tuberculosis infection, United States. Mazurek GH. et coll. MMWR Recomm Rep. 2005 Dec 16 ;54(RR-15):49-55.

Clostridium difficile peut être responsable de diarrhées sévères chez les patients à faible risque. En l’absence des facteurs de risques habituels comme l’hospitalisation récente ou l’antibiothérapie, les praticiens aux USA doivent être sensibilisés au pouvoir pathogène de C.Difficile. Devant une diarrhée persistant plus de 3 jours ou séro-sanglante ou fébrile, il faudra savoir évoquer le C.Difficile.

- Severe Clostridium difficile-associated disease in populations previously at low risk—four states, 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005 Dec 2 ;54(47):1201-5.

 Neurologie-HIC

Pendant un AVC, 1,9 Millions de cellules nerveuses meurent chaque minute et le cerveau ischémique vieillit de 3,6 ans chaque heure ! Est-il encore utile de rappeler qu’il s’agit d’une urgence thérapeutique ? L’AVC est dévastateur et évolue vite. Chaque minute coûte 1,9 Millions de neurones, 14 milliards de synapses, 12 kilomètres de myéline. L’accès aux soins dans les trois premières heures est fondamental pour le pronostic cérébral immédiat. Le grand public doit savoir reconnaître les symptômes de l’AVC et composer le 15. L’infirmière d’IAO doit classer l’AVC en niveau 1...

- Time is brain—quantified. Saver JL. Stroke. 2006 Jan ;37(1):263-6.

Les taux élevés de lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2) and C-reactive protein (CRP) sont associés à un risque élevé d’AVC. Comparés aux facteurs de risque cardiovasculaires (CV), les facteurs prédictifs d’AVC ont été moins étudiés, partant du principe que les facteurs de risque CV prédisent aussi l’AVC. Mais ce n’est pas toujours le cas : le taux élevé de cholestérol n’est pas associé à une augmentation du risque d’AVC. La mesure des taux de Lp-PLA2 et de CRP peut aider à déterminer une stratégie de prévention. Ces résultats reposent sur l’analyse pendant 6 ans de 13 000 sujets d’âge moyen apparemment en bonne santé. 194 patients ont présenté un AVC. En analyse multivariée, les taux élevés de Lp-PLA2 et de CRP augmentent le risque d’AVC respectivement de 1,91 et de 1,87. Un taux élevé de ces deux protéines augmente le risque d’un facteur 11,38 !

- When is a new prediction marker useful ? A consideration of lipoprotein-associated phospholipase A2 and C-reactive protein for stroke risk. Greenland P. et coll. Arch Intern Med. 2005 Nov 28 ;165(21):2454-6.

- Lipoprotein-associated phospholipase A2, high-sensitivity C-reactive protein, and risk for incident ischemic stroke in middle-aged men and women in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Ballantyne CM. et coll. Arch Intern Med. 2005 Nov 28 ;165(21):2479-84.

Un tiers des AVC admis en milieu hospitalier aurait dû être thrombolysé ! 731 AVC sortis de l’hôpital ont été analysés. 71 (58%) d’entre eux se sont présenté à l’hôpital dans les 3 heures suivant l’installation du déficit, mais n’ont pas été thrombolysés, du fait de la non gravité clinique pour d’entre eux. Hors pour la plupart de ces patients, la détérioration neurologique secondaire retarde le retour à domicile. Dans ce groupe 11 (27%) se sont aggravés et 2 (3%) sont décédés des suites de leur AVC. L’aggravation était imputable à la lésion ischémique initiale.

- Poor outcomes in patients who do not receive intravenous tissue plasminogen activator because of mild or improving ischemic stroke. Smith EE. et coll. Stroke. 2005 Nov ;36(11):2497-9

Intérêt de l’héparine non fractionnée (HNF) dans les 3 premières heures suivant l’installation de l’AVC hémisphérique aigu non lacunaire. Dans cette étude randomisée de 418 AVC traités par HNF contre placebo, les AVC traités par HNF ont un meilleur pronostic : 38,9% vs 28,6% sont autonomes, 16,8% vs 21,9% de décès ont été constatés. Dans cette étude, l’HNF a été prescrite pour maintenir pendant 5 jours le TCA entre 2 et 2,5 x le témoin. Les hémorragies cérébrales sont cependant plus fréquentes dans le groupe HNF : 6.2% vs 1.4%, tout comme les hémorragies extra cérébrales : 2.9% vs 1.4%.

- Intravenous heparin started within the first 3 hours after onset of symptoms as a treatment for acute nonlacunar hemispheric cerebral infarctions. Camerlingo M. et coll. Stroke. 2005 Nov ;36(11):2415-20.

Le risque d’AVC est très augmenté après un IDM. Un total de 2160 patients victimes d’un IDM ont été suivies sur une période de 6 ans. Dans les 30 jours suivant l’IDM le risque d’AVC est 44 fois plus élevé en comparaison de la population témoin. Un risque multiplié par 3 persiste jusqu’à 3 ans après l’IDM. Les facteurs de risque identifiés dans cette étude sont l’age, les ATCD d’AVC, le diabète.L’AVC indépendamment multiplie par 3 le risque de décès dans les suites de l’IDM. 

- A community-based study of stroke incidence after myocardial infarction. Witt BJ. et coll. Ann Intern Med. 2005 Dec 6 ;143(11):785-92.

Intérêt du facteur VIIa recombinant dans l’hémorragie cérébrale ? Sur 1018 hémorragies cérébrales (HC), 13,1% ont rempli les critères d’inclusion (horaire de présentation, profondeur du coma, ATCD, INR/TCA). Les auteurs concluent que si 17,5% des 67 000 HC recensées aux USA étaient traitées par le facteur VIIa, 1290 vies seraient sauvées et la morbidité serait réduite pour 1876 patients. Seuls 586 patients seraient victimes des effets secondaires du traitement. De la précocité de mise en œuvre du traitement dépend l’efficacité du traitement.

- Potential applicability of recombinant factor VIIa for intracerebral hemorrhage. Flaherty ML. et coll. Stroke. 2005 Dec ;36(12):2660-4

Intérêt du rizatriptan dans le traitement de la migraine. Les triptans réduisent la durée de l’accès migraineux en moins de deux heures et de façon significative en comparaison des traitements sans triptans. Plus de 50% des patients souffrent d’incapacité fonctionnelle modérée voire sévère pendant l’accès migraineux. En comparaison des AINS, analgésiques et dérivés de l’ergot de seigle, les triptans s’avèrent 2 fois plus efficaces dans cette étude de 1353 patients. Les patients expriment une préférence significative pour les triptans comparés aux autres traitements (8,8% versus 21,2% ; p<0,001) principalement sur l’effet sur la douleur et la rapidité de retour à une activité normale.

- Rizatriptan 10-mg wafer versus usual nontriptan therapy for migraine : analysis of return to function and patient preference. Pascual J. et coll. Headache. 2005 Oct ;45(9):1140-50.

 ORL

Mise à jour 2005 des recommandations US pour la prise en charge des sinusites. L’American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology et l’American College of Allergy, Asthma & Immunology ont conjointement actualisé leurs recommandations.
Le scanner est l’examen d’imagerie de choix pour confirmer le diagnostic évoqué cliniquement. Le traitement antibiotique doit être poursuivi pendant 10 à 14 jours. En cas de non réponse en 3 à 5 jours, le traitement antibiotique doit être reconsidéré.Les traitements associés sont les corticoïdes intranasaux, les antihistaminiques, décongestionnants, les irrigations de sérum salé, les mucolytiques et/ou les expectorants...

- Rhinosinusitis and the revised "sinusitis practice parameters". Hamilos DL. et coll. J Allergy Clin Immunol. 2005 Dec ;116(6):1267-8.

- Maybe rhinitis, maybe sinusitis, maybe rhinitis and sinusitis, but certainly not rhinosinusitis ! Borish L. et coll. J Allergy Clin Immunol. 2005 Dec ;116(6):1269-71.

 Pédiatrie

Réanimation néonatale : la ventilation en FiO2 "air ambiant" est supérieure à la ventilation en FiO2 100%. Lors de la réanimation du nouveau né en détresse respiratoire, la ventilation en FiO2 21% cause moins de stress oxydatif et de dommages au cœur et aux reins, comparé à la ventilation en FiO2 100%.

- Reevaluating neonatal resuscitation with 100% oxygen. Martin RJ. et coll. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Dec 1 ;172(11):1360-1.

- Room-air resuscitation causes less damage to heart and kidney than 100% oxygen. Vento M. et coll. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Dec 1 ;172(11):1393-8.

L’Hormone Anti Diurétique (ADH) responsable d’hyponatrémie dans la gastroentérite de l’enfant. Les taux d’ADH sont étroitement corrélés à l’osmolalité plasmatique, la volémie circulante les nausées et vomissements. Le stress et l’hypoglycémie peuvent stimuler la sécrétion d’ADH. L’hypersécrétion d’ADH entraîne une hyponatrémie de dilution aggravée par la réhydratation IV. Les solutés hypotoniques doivent être évités dans la réhydratation.

- High antidiuretic hormone levels and hyponatremia in children with gastroenteritis. Neville KA. et coll. Pediatrics. 2005 Dec ;116(6):1401-7

Revue de la littérature : Pediculosis Capitis.

- Pediculosis capitis. Leung AK. et coll. J Pediatr Health Care. 2005 Nov-Dec ;19(6):369-73.

Les allergènes du domicile peuvent contaminer les équipements de nébulisation des enfants asthmatiques. Des allergènes de chat, chiens, souris ou de cafards ont été retrouvés dans 30 % des dispositifs. Le fait d’entreposer les dispositifs dans un sachet plastique hermétique devrait protéger de la contamination.

- Contamination of nebulizers with environmental allergens. Bollinger ME. et coll. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005 Nov ;95(5):429-32.

La réponse de la bronchiolite au salbutamol ne dépend pas de l’age. Il ne semble pas y avoir d’association entre l’âge et l’effet bronchodilatateur du salbutamol dans la bronchiolite de l’enfant.

- Does bronchodilator responsiveness in infants with bronchiolitis depend on age ? Modl M. et coll. J Pediatr. 2005 Nov ;147(5):617-21.

Les recommandations sous évaluent les doses d’adénosine nécessaires à la réduction des troubles du rythme supraventriculaires de l’enfant. En appliquant les recommandations, l’adénosine n’est efficace que dans 9% des cas. La dose minimale recommandée par les auteurs est de 100 µg/kg chez l’enfant et de 150 à 200 µg/kg chez le nourrisson.

- Guidelines and adenosine dosing in supraventricular tachycardia. Dixon J. et coll. Arch Dis Child. 2005 Nov ;90(11):1190-1.

 Pneumologie

Les corticoïdes inhalés réduisent la mortalité des patients BPCO. Les corticostéroïdes inhalés réduisent la mortalité quelqu’en soit la cause chez les BPCO sur une période d’observation de deux ans. Tels sont les résultats d’une méta analyse de 7 séries incluant 5085 patients. Comparé au groupe témoin (placebo) le groupe corticothérapé par voie locale présente une réduction de 27 % de la mortalité. Les corticoïdes inhalés ne sont pas réservés à l’asthme ...

- Inhaled corticosteroids and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Sin DD. et coll. Thorax. 2005 Dec ;60(12):992-7

Les fluoroquinolones sont équivalentes en termes de risque de troubles du rythme dans le traitement de la pneumopathie aiguë communautaire des patients âgés. La fréquence des tachycardies ventriculaires, fibrillation ventriculaire, d’allongement du QT et de torsades de pointe est équivalente pour la moxifloxacine et la levofloxacine. La moxifloxacine semble être plus souvent responsable d’un allongement du QTc (p = 0,04). La fréquence de ces troubles du rythme n’est pas supérieure à celle de la population générale du même âge non traitée par fluoroquinolones.

- A randomized trial comparing the cardiac rhythm safety of moxifloxacin vs levofloxacin in elderly patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Morganroth J. et coll. Chest. 2005 Nov ;128(5):3398-406.

Recommandations pour le diagnostic et le traitement des infections respiratoires basses. L’European Respiratory Society (ERS) et l’European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) mettent à jour les recommandations de 1998 pour la prise en charge des pneumopathies communautaires, des décompensations infectieuses de la BPCO et des exacerbations de la bronchiectasie. Plus de 4 000 publications ont été analysées. Cette publication emboîte le pas sur les recommandations de l’AFSSAPS pour l’antibiothérapie des infections respiratoires basses publiées en oct 2005.

- Guidelines for the diagnoses and treatment of adult lower respiratory tract infections : a true "European cooperative effort" Restrepo MI. et coll. Eur Respir J. 2005 Dec ;26(6):979-981.

- Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Woodhead M. et coll. Eur Respir J. 2005 Dec ;26(6):1138-80.

- Accès direct aux recommandations de l’AFFSAPS sur UOL

 Radiologie - Imagerie

La radiographie de thorax de face utile dans la détection précoce de cancers pulmonaires. Sur 77 465 radio de THX, 5991 (8,9%) font suspecter un cancer pulmonaire. 126 cancers ont été ainsi diagnostiqués et dans 44% des cas la tumeur était de grade 1 sans extension. La prévalence est respectivement de 6,3 et 4,9 / 1000 chez les fumeurs régulières et occasionnels et de 0,4 / 1000 chez les non fumeurs.

- Baseline chest radiograph for lung cancer detection in the randomized Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial. Oken MM. et coll. J Natl Cancer Inst. 2005 Dec 21 ;97(24):1832-9.

 Traumatologie

Les traumatismes fermés du tronc (thorax, abdomen, pelvis et rachis) sont responsables de véritables nécroses myocardiques. La gravité du tableau abdominal ou pelvien ne doit pas occulter la possibilité d’une lésion myocardique avec un IDM. L’ECG et le dosage des enzymes doivent être renouvelés. Les complications secondaires de l’IDM comme la fibrillation ventriculaire ne doivent pas être ignorées. Le traumatisme fermé du cœur est fortement associé à l’IDM, le risque de ce dernier est multiplié par 2,6 chez les patients de plus de 46 ans. La présence d’un traumatisme abdominal ou pelvien augmente également le risque d’IDM.

- Trauma associated with acute myocardial infarction in a multi-state hospitalized population. Ismailov RM. et coll. Int J Cardiol. 2005 Nov 2 ;105(2):141-6.


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