Campus numérique de médecine d'urgence

mardi 31 octobre 2006, par Dr Michel NAHON

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Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la page de prépration de la newsletter d’octobre 2006. Les articles présentés ont été sélectionnés par l’auteur et ne représentent pas l’exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteur :
- Dr Michel NAHON
- SAMU de PARIS

 Cardiologie

L’angioplastie primaire supérieure à la thrombolyse préhospitalière. L’analyse de ce registre Suédois (26 000 IDM ST+) confirme la réduction de la motalité à court et moyen terme, du taux de réinfarctus, et de durée d’hospitalisation avec l’angioplastie (ATL) primaire vs thrombolyse. Cette étude est la première à comparer l’ATL primaire à la thrombolyse préhospitalière avec une cohorte aussi importante (3 fois supérieure à la plus grosse métanalyse réalisée à cette date, 17 fois plus que dans le registre USIC 2000). Les auteurs confirment que lorsqu’elle est accesible l’ATL primaire est le traitement de choix de l’IDM ST+. La thrombolyse préhospitalière est une alternative comparable seulement si elle est réalisée dans les deux heures suivant la survenue des symptomes et lorsque la table d’ATL est à plus d’une heure de transport. Les résulats de ce registre vonta dans le même sens que la méta analyse de Boersma publiée en avril 2006 accès direct et confirme que la thrombolyse doit être considérée lorsque l’ATL primaire ne pourra être réalisée dans les 90 minutes. Dans ce registre suédois, la mortalité des patients traités dans la première heure est de 9,5% dans le groupe thrombolyse vs 6,5% dans le groupe ATL primaire. Il faut atteindre un délai de 5 heures pour la réalisation de l’ATL pour obtenir une mortalité de 9,5%. Retiendrons nous un délai de 4 h ou 6 heures pour l’ATL primaire ?

- Long-term outcome of primary percutaneous coronary intervention vs prehospital and in-hospital thrombolysis for patients with ST-elevation myocardial infarction. Stenestrand U. et coll. JAMA. 2006 Oct 11 ;296(14):1749-56.

L’abciximab améliore la survie après un IDM aigu. L’abciximab améliore la survie à moyen terme des IDM ST+ traités par angioplastie primaire. Tels sont les résultats de l’analyse de 2 184 patients avec IDM ST+ de ce registre allemand. Les patients ayant reçu l’abciximab présentent un pic de CK supérieur au groupe contrôle, sans modifier la mortalité intra hospitalière. Le taux de réinfarctus et de critère composite associant réinfarctus/AVC non fatal, décès/réinfarctus, décès/réinfarctus/AVC sont significativement plus bas dans le groupe anti GP IIb IIIa. Le taux de saignements majeurs est plus élevé chez les plus de 75 ans avec abciximab bien qu’il n’y ait pas de différence globale entre saignements mineurs et saignements majeurs. Après ajustement, la mortalité à moyen terme est réduite de 32% dans le groupe abciximab, comparé au groupe contrôle. Le taux de mortalité était particulièrement plus faible dans le sous groupe des hommes, des diabétiques et les patients dont le taux de créatinine plasmatique est < 180 micromol/L. Les patients à haut risque représente la population la plus à même de bénéficier des anti GP IIb IIIa.

- Beneficial effects of abciximab in patients with primary percutaneous intervention for acute ST segment elevation myocardial infarction in clinical practice. Heer T. et coll. Heart. 2006 Oct ;92(10):1484-9.

L’ECG mal interprété une fois sur huit dans l’IDM vu aux urgences aux USA. Sur 1 684 IDM vu dans 5 services d’urgence, 12% des patients avaient un ECG anormal (ondes T inversées, ou un ST+) qui n’a pas été interprété en tant que tel par le médecin des urgences. A noter que la ptients avec BBG ont été exclus de l’analyse. La probabilité de mauvaise interprétation de l’ECG est augmentée de 78% (p = 0,005) chez les patients avec insuffisance cardiaque, et de 44% (p = 0,03) chez les patients avec ATCD de pathologie Cardio vasculaire. La probabilité de mauvaise interpétation est réduite de 54% ( p < 0,001) lorsque le motif de consultation est la douleur thoracique. Les patients pour lesquels l’ECG a été mal interprété ont un risque significatif de ne pas recevoir le traitement adapté. Qu’en est il en France ?

- Implications of the failure to identify high-risk electrocardiogram findings for the quality of care of patients with acute myocardial infarction : results of the Emergency Department Quality in Myocardial Infarction (EDQMI) study. Masoudi FA. et coll. Circulation. 2006 Oct 10 ;114(15):1565-71.

La précocité de recanalisation coronaire précoce dans l’IDM aigu diminue le risque de survenue d’AVC. Les données récentes de la littérature évaluent à moins de 1% le nombre d’IDM compliqués d’AVC, mais la combinaison IDM/AVC pet avoir des conséquences dramatiques. 90 000 IDM aigus ont été enrôlés dans un registre national US, 25% ont été angioplastiés (groupe ATL) , 25% thrombolysés (groupe TBL). Les taux d’AVC pendant l’hospitalisation sont de 0,31% dans le groupe ATL et 0,54% dans le groupe TBL. Lorsque le temps de recanalisation augmente, le risque d’AVC augmente proportionnellement. Dans l’analyse multivariée (26 variables), la réalisation de la thrombolyse dans les 15 minutes suivant l’admission aux urgences réduit le risque d’AVC de 42%, en comparaison des sous groupes avec délai de TBL plus longs. De la même façon l’ATL réalisée dans les 90 min réduit le risque d’AVC mais l’association souffre d’une significaivité statistique limite. Les auteur notent que la précocité de la reperfusion précoce n’est pas associée à une amélioration de la FEVG. Le recours précoce aux béta bloqueurs, réduisant l’activité sympathique et l’inflammation peut participer à la réduction du risque d’AVC.

- Early coronary revascularization diminishes the risk of ischemic stroke with acute myocardial infarction. Van de Graaff E. et coll. Stroke. 2006 Oct ;37(10):2546-51.

- Acute myocardial infarction, ischemic stroke, sympathetic stress, and inflammation : birds of a feather. Suarez JI. Stroke. 2006 Oct ;37(10):2449-50.

L’aspiration du thrombus préalable à l’angioplastie primaire semble améliorer la qualité de la reperfusion de l’IDM ST+. Pendant l’angioplastie (ATL) le thrombus peut emboliser en distal, diminuant ainsi la perfusion du lit d’aval et pouvant être responsable de nouveaux infarctus. Dans l’étude Dethrombosis to Enhance Acute Reperfusion in Myocardial Infarction (DEAR-MI) 148 patients ont été randomisés en deux groupes ATL avec aspiration et ATL sans aspiration. L’aspiration du thrombus est réalisée par une seingue de 30 mL de type luer Lock reliée à une des lumières du cathéter, l’autre lumière est réservé à la montée du guide. La résolution du ST est plus fréquente dans le groupe aspiration (68% vs 50% p < 0,05) comparé au groupe sans aspiration. Seulement 3% du groupe aspiration ne présentait aucun flux de reperfusion, comparés au 15% dans le groupe sans aspiration ; de plus l’embolisation angiographique était moins fréquente dans le groupa aspiration (5% vs 19%). Les taux de complications étaient équivalents dans les deux groupes. Une étude randomisée plus conséquente est nécessaire pour évaluer l’effet sur le pronostic clinique.

- Thrombus aspiration before primary angioplasty improves myocardial reperfusion in acute myocardial infarction : the DEAR-MI (Dethrombosis to Enhance Acute Reperfusion in Myocardial Infarction) study. Silva-Orrego P. et coll. J Am Coll Cardiol. 2006 Oct 17 ;48(8):1552-9.

 Gynéco-obstétrique

L’induction pharmacologique du travail double le risque d’embolie amniotique. L’embolie amniotique est une complication de la délivrance rare mais souvent mortelle dont l’étiologie n’est pas claire. Cette étude de cohorte a porté sur 3 Millions de délivrances en milieur hospitalier au Canada, entre 1991 et 2002. L’association entre l’embolie amniotique (EA) et l’induction médicale ou chirurgicale du travail, l’âge maternel, la présentation, le type de délivrance, les complications de la grossesse et de la délivrance. L’EA est constatée dans 14,8 cas/ 100 000 en cas de grossesse multiple et dans 6,0 cas / 100 000 en cas de grossesse unique (OR 2,5 ; IC 95% 0,9 - 6,2). Sur les 180 EA 24 (13%) sont décédées. L’induction médicale du travail double le risque d’EA (OR 1,8 ; IC 95% 1,3 - 2,7) et l’association est plus forte en cas de décès (OR 3,5 ; IC 95%, 1,5 - 8,4). Les autres facteurs associés sont l’âge maternel > 35 ans, la césarienne ou la délivrance instrumentale, les polyhydramnios, les lésions du col, la rupure utérine, le placenta praevia ou décollé, l’eclampsie et la souffrance foetale. L’absence de gold standard dans le diagnostic d’EA est une source permanent d’erreur dans les études épidémiologiques.

- Amniotic fluid embolism : on the trail of an elusive diagnosis. Moore J. Lancet. 2006 Oct 21 ;368(9545):1399-401.

- Amniotic-fluid embolism and medical induction of labour : a retrospective, population-based cohort study. Kramer MS. et coll. Lancet. 2006 Oct 21 ;368(9545):1444-8.

 Infectieux

Nouvelles recommandations de l’IDSA pour la prévention de la maladie de Lyme L’Infectious Diseases Society of America guidelines for Lyme disease actualise les modalités de l’ntibiothérapie prophylactique et curatif de cette affection liée à la morsure de tique. Rendez-vous sur le CODU de Cochin richement illustré et mis en ligne le 12 novembre 2006 (valide jusqu’au 12 novembre 2008).

- The Clinical Assessment, Treatment, and Prevention of Lyme Disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis : Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Gary P. Wormser et coll. Clinical Infectious Diseases 2006 ;43:1089-1134

- CODU morsure de tique, F. Perruche, J.C. Allo, M. Chappaz, Cochin@Urgences Online nov 2006

 Neurologie

La leukoaraiose est un facteur de risque de complication hémorragique de la thrombolyse de l’AVC. La thrombolyse de l’AVC dans les trois heures suivant l’installation des troubles doit être reconsidérée lorsque l’IRM révèle une leukoaraiose, facteur de risque d’hémorragie intracérébrale post thrombolyse. La leukoaraiose, visualisée à l’IRM, indique des lésions ischémiques de la microcirculation cérébrale probablement liée à une microangiopathie cérébrale. Les auteurs considèrent sa présence comme une contre indication à lanthrombolyse. Cette étude rérospective a porté sur 449 patients victimes d’un AVC antérieur et sur l’analyse des données reccueillies dans les 6 heures suivant la survenue du déficit. Tous les patients ont bénéficié d’une IRM préalalble à la thrombolyse IV. Une leukoaraiose modérée à sévère a été visualisée à l’IRM chez 114 patients, elle était absente ou modérée chez 335 patients. Une hémorragie cérébral symptomatique a été constatée chez 10,5% des patients avec leukoaraiose vs 3,8% chez les patients indemnes de leukoaraiose. Le risque hémorragique post thrombolyse est majoré d’un facteur 3 lorsque la leukoaraiose est visible à l’IRM. La leukoaraiose est mieux visualisée par l’IRM comparée au CT Scanner mais ce dernier peut identifier les leukoaraiose modérées ou sévère.

- Leukoaraiosis is a risk factor for symptomatic intracerebral hemorrhage after thrombolysis for acute stroke. Neumann-Haefelin T. et coll. Stroke. 2006 Oct ;37(10):2463-6.

 Pédiatrie

L’étomidate supérieur au midazolam pour la sédation de l’enfant aux urgences. Cette étude randomisée en double aveugle a enrôlé 100 enfants d’âge compris entre 2 et 18 ans, victimes d’une fracture déplacée d’une extrémité. Ils ont reçu 1 mcg/kg de fentanyl associé à soit 0,2 mg/kg d’étomidate soit 0,1 mg/kg de midazolam. Les auteurs constatent une sédation adaptée dans 92% des cas dans le groupe etomidate vs 36% dans le groupe midazolam. L’évaluation de la sédation es basée sur le score Ramsay de sédation. L’étomidate procure une sédation plus rapide (temps médian d’induction 2 min vs 4 min avec le midazolam) et un réveil plus rapide ( temps médian 11,8 min vs 24 min). Le taux d’effets secondaire est équivalement dans les deux groupes, excepté les douleurs au point d’injection et les myoclonies constatées avec l’étomidate. La qualité de réduction de la fracture était similaire dans les deux groupes. Les auteurs mettent l’accent sur la durée de sédation prolongée avec les hautes doses de midazolam et les effets hémodynamiques et ventilatoires qui ne sont pas objectivés avec l’étomidate. De futures études devront évaluer le bénéfice en termes de coût de l’utilisation de l’étomidate en pratique quotidienne. L’article n’évoque pas le retentissement surrénalien de l’étomidate à dose unique chez l’enfant.

- Etomidate versus midazolam for procedural sedation in pediatric outpatients : a randomized controlled trial. Di Liddo L. et coll. Ann Emerg Med. 2006 Oct ;48(4):433-40, 440.e1.

Le risque d’apnée est faible lors de la bronchiolite. Cette étude de cas a porté sur 691 enfants hospitalisés pour bronchiolite au Boston’s Children’s Hospital. 19 enfants (2,7%) ont présenté une apnée. Les auteurs ont dréssé une liste de facteurs prédictifs d’apnée : enfant nés à terme mais d’âge < 1 mois, prématurité < 37 SA et d’un âge inférieur à 48 semaines post conception, les antécédents d’un épisode d’apnée devant témoin. Les 19 enfants avec apnée remplissaient ces critères et aucun enfant à faible risque n’a présenté un épisode d’apnée. Ce score de risque a une VPP de 100% et une VPN de 100%.

- Identifying hospitalized infants who have bronchiolitis and are at high risk for apnea. Willwerth BM. et coll. Ann Emerg Med. 2006 Oct ;48(4):441-7.

La trachéite d’orgine bactérienne réémerge, elle est potentiellement grave chez l’enfant et l’adolescent. Les plus fréquentes d’infection des VAS depuis 1950 sont la laryngite virale et l’épiglottite. Cependant une infection rare mais grave, la trachéite bactérienne doit être considérée. Dans cette étude d’enfants hospitalisés entre 1997 et 2006 dans le Vermont Children’s Hospital, 107 ont été admis pour infection des VAS dont 107 avec une laryngite virale, 18 avec une tachéite bactérienne et 2 avec une épiglottite. Aucune laryngite n’a présenté des complications sérieuses. 25% des trachéites bacériennes ont donné des complications sérieuses, 4 enfants ont présenté un syndome de détresse respiratoire aigu. Sur les 35 enfants hospitalisés en soins intensifs 17 (48%) avaient une trachéite bactérienne, 16 (46%) une laryngite virale, et 2 (6%) une épiglottite. 20 de ces 36 enfants ont développé une insuffisance respiratoire, 15 avec une trachéite bactérienne, 3 avec une laryngite virale, 2 avec une épiglottite atypique. Les auteurs ont traité ces trachéites par une antbiothérapie empirique couvrant à la fois les Staph. dorés Méthy R et les producteurs de béta-lactamases.

- Changing epidemiology of life-threatening upper airway infections : the reemergence of bacterial tracheitis. Hopkins A. et coll. Pediatrics. 2006 Oct ;118(4):1418-21.

 Pneumologie

Asthme décompensé : une mortalité intra hospitalière élevée aux USA. Un tiers des décès de toutes causes des patients en décompensation asthmatique survient à l’hôpital. L’hospitalisation pour exacerbation de la maladie asthmatique est fréquente aux USA. Les données du Nationwide Inpatient Sample for 2000 ont été uilisées ici pour les patients de plus de 5 ans, admis pour exacerbation de la maladie asthmatique. Ont été étudiés la mortalité, la durée d’hospitalisation et son coût. Sur 65 381 patients éligibles, la mortalité intra hospitalière du patient asthmatique est de 0,5%, la durée moyenne d’hospitalisation de 2,7 jours, et le coût d’hospitalisation de 9 075 USD. Sur 4 487 décès survenus chez les asthmatiques, 1 499 (33%) étaient admis pour une exacerbation de l’asthme. Les auteurs insistent sur la nécessité d’une prise en charge précoce, avant l’hospitalisation et pendant le transport vers l’hôpital afin de réduire le taux de décès.

- Mortality in patients hospitalized for asthma exacerbations in the United States. Krishnan V. et coll. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Sep 15 ;174(6):633-8.

 Toxicologie

Le sevrage en morphine augmente le risque d’infection bactérienne et de sepsis. L’expérimentation animale indique que le sevrage en opiacés majore le risque d’infection orale avec des bactéries pathogènes et prédispose au sepsis. Des études précédentes avaient démontré l’effet immunosuppresseur des opioïdes. Le sevrage brutal en opiacés chez les souris entraîne la colonisation de plusieurs tissus entre 1 à 6 jours. Lors de l’infection à salmonella enterica, le sevrage en opiacés est associée à une augmentation de la mortalité (47% dans le groupe sevrage vs 27 % dans le groupe placebo). Le sevrage aigu en morphine augmente également le taux des cytokine sproinflammatoires chez les souris infectées par salmonelles. Ces résultats, et devant ces sepsis survenus après l’admisnistration subaiguë de morphin supporte l’hypothèse que la morphine et probablement d’autres morphiniques admisnitrés au patient aigu peut être un cofacteur d’induction du sepsis. Le sepsis constaté après le sevrage est probablement dû à l’instauration du traitement morphinique et à son arrêt brutal. A suivre ...

- Morphine withdrawal lowers host defense to enteric bacteria : spontaneous sepsis and increased sensitivity to oral Salmonella enterica serovar Typhimurium infection. Feng P. et coll. Infect Immun. 2006 Sep ;74(9):5221-6.


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