Campus numérique de médecine d'urgence

lundi 31 octobre 2005, par Dr Michel NAHON

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Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la newsletter d’octobre 2005. Les articles présentés ont été sélectionnés par l’auteur et ne représentent pas l’exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteur :
- Dr Michel NAHON
- Fédération Urgences Anesthésie Réanimation
- Hôtel Dieu de Paris

 Cardiologie

Il faut se préparer à plus de décès par IDM en décembre ! L’augmentation de la mortalité des IDM en décembre n’est pas liée aux vacances des médecins mais bien à une augmentation de la mortalité hivernale de l’IDM. Sur 127 959 IDM admis entre 1994 et 1996, 14 492 ont été admis en décembre. La mortalité en décembre est plus élevée (21.7% versus 20.1%, p > 0.001).

- Evidence-based therapies and mortality in patients hospitalized in December with acute myocardial infarction. Meine TJ. et coll. Ann Intern Med. 2005 Oct 4 ;143(7):481-5.

ICTUS va à l’encontre du consensus ! 1200 SCA non ST+ avec un taux de troponine >= 0,03 mcg/L ont été randomisés en deux groupes : traitement invasif immédiat ou stratégie invasive sélective. Le critère principal de jugement était un indice composite regroupant les décès, les IDM non mortels et les ré-hospitalisations pour syndrome coronarien survenu au cours d’un suivi d’un an. Chez ces patients pourtant à haut risque, la stratégie invasive ne s’est pas révélée supérieure à l’attitude plus conservatrice. La mortalité est faible et identique dans les deux groupes (2,5 %) tandis que la fréquence des IDM non mortels était supérieure dans le groupe intervention (15 % vs 10 % ; p=0,005). A suivre donc...

- Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. de Winter RJ. et coll. N Engl J Med. 2005 Sep 15 ;353(11):1095-104.

- Acute coronary syndromes without ST-segment elevation—what is the role of early intervention ? Boden WE. N Engl J Med. 2005 Sep 15 ;353(11):1159-61.

L’application des recommandations pour la prise en charge des IDM aigus est rentable ! La mortalité de l’IDM aigu a baissé depuis le respect des recommandations dans le Michigan. Les Guidelines Applied in Practice (GAP) de l’American College of Cardiology proposent une check-list basée sur les recommandations nationales. Cette check-list est renseignée par médecins, infirmiers et patients avant la sortie de l’hôpital. 2 857 patients traités dans 33 hôpitaux ont ainsi été étudiés. Le respet des GAP est ainsi associé à une réduction de 22% de la mortalité à un an !

- Guideline-based standardized care is associated with substantially lower mortality in medicare patients with acute myocardial infarction : the American College of Cardiology’s Guidelines Applied in Practice (GAP) Projects in Michigan. Eagle KA. et coll. J Am Coll Cardiol. 2005 Oct 4 ;46(7):1242-8.

Quels sont les facteurs d’optimisation du délai door to balloon à l’hôpital ? Parmi les facteurs déterminants, la rapidité de réalisation et d’interprétation de lecture de l’ECG arrive en tête. Les auteurs insistent sur le rôle capital des médecins urgentistes dans l’orientation rapide vers la table de cathétérisation. Tous les hôpitaux doivent encourager la collaboration interdisciplinaire dans le but d’appliquer les recommandations de l’ACC/AHA.

- Achieving door-to-balloon times that meet quality guidelines : how do successful hospitals do it ? Bradley EH. et coll. J Am Coll Cardiol. 2005 Oct 4 ;46(7):1236-41.

Le délai entre le début de la douleur et l’arrivée à l’hôpital est encore beaucoup trop élevé ! Cette étude a analysé ce délai chez 18 928 IDM hospitalisés entre 1987 et 2000. Une évolution a été constatée entre 1987 et 2000. En 2000 50,5% des patients sont admis dans les 4 premières heures. L’âge > 65 ans, le sexe féminin, l’existence d’ATCD cardiovasculaires et de diabète sont des facteurs de retard à l’hospitalisation. Autre évolution observée, les patients appellent plus souvent les services d’urgence (911) : 37.1% en 1987 et 44.5% en 2000. Les auteurs rappellent l’excellent pronostic de l’IDM vu à l’hôpital dans la première heure.

- Delay in acute myocardial infarction : why don’t they come to the hospital more quickly and what can we do to reduce delay ? Luepker RV.Am Heart J. 2005 Sep ;150(3):368-70.

- Trends in prehospital delay time and use of emergency medical services for acute myocardial infarction : experience in 4 US communities from 1987-2000. McGinn AP. et coll. Am Heart J. 2005 Sep ;150(3):392-400.

Absence de supériorité de l’angioplastie de sauvetage comparée au traitement conservateur dans l’IDM ST+ (STEMI). En cas d’échec de la thrombolyse du STEMI, l’angioplastie de sauvetage n’améliore pas la survie, comparée au traitement médical selon la Middlesbrough Early Revascularization to Limit Infarction (MERLIN) trial. 307 patients thrombolysés pour STEMI avec échec de reperfusion ont bénéficié d’une coronarographie puis randomisés en deux bras : angioplastie (ATL) ou ttt médical conservateur. A 30 jours le groupe ATL a une mortalité inférieure (9.8% vs 11%) mais non confirmée à 1 an (14.4% vs 13.0%). Une forte tendance est observée dans la diminution d’AVC dans le groupe TTT conservateur.

- One year results of the Middlesbrough early revascularisation to limit infarction (MERLIN) trial. Sutton AG. et coll. Heart. 2005 Oct ;91(10):1330-7.

Comparée à l’angioplastie, la thrombolyse expose à un risque plus élevé de rupture cardiaque chez les patients âgés de plus de 75 ans présentant leur premier IDM. La thrombolyse de l’IDM du patient âgé de plus de 75 ans est un traitement acceptable en cas de non disponibilité d’un plateau de coronarographie. Sur 706 IDM inauguraux de patients âgés de plus de 75 ans, 46% sont sous ttt de reperfusion simple (TRS), 23% sont thrombolysés (TBL) et 23% angioplastiés(ATL). La rupture cardiaque est 3 fois plus fréquente dans le groupe thrombolyse (16,5%) comparé au groupe ATL (4,3% ) et au groupe TRS (5,6%). La rupture est plus fréquente en cas de thrombolyse après la 6e heure , chez la femme et en cas de localisation antérieure de l’IDM.

- Free wall rupture in the elderly : deleterious effect of fibrinolytic therapy on the ageing heart. Keeley EC. et coll. Eur Heart J. 2005 Sep ;26(17):1693-4.

- Effect of thrombolytic therapy on the risk of cardiac rupture and mortality in older patients with first acute myocardial infarction. Bueno H. et coll. Eur Heart J. 2005 Sep ;26(17):1705-11.

L’angioplastie précoce semble apporter un bénéfice aux SCA non ST du patient de plus de 75 ans. Les pratiques ne vont pas dans ce sens, les traitements proposés aux plus de 75 ans sont le plus souvent non invasives. Le cathétérisme a été réalisé ici dans deux groupes 133 (83%) de plus de 75 ans et 239 (85%) de moins de 75 ans. A 11 mois la mortalité globale est plus élevé dans le groupe > 75 ans (9.4% versus 2.1%) principalement de cause cardiaque (6.8% versus 1.8%). La mortalité cardiaque est cependant plus importante dans le groupe pontage (19.3% versus 4.9%) comparé au groupe angioplastie (2.9% versus 1.1%). Comparés aux plus jeunes, les patients agés de plus de 75 ans ont une mortalité similaire.

- Early invasive strategy in elderly patients with non-ST elevation acute coronary syndrome : comparison with younger patients regarding 30 day and long term outcome. Liistro F. et coll. Heart. 2005 Oct ;91(10):1284-8.

L’altération de la fonction rénale est un facteur de retard à la thrombolyse de l’IDM. Les patients avec une créatinine plasmatique < 1.5 mg/dL sont thrombolysés en moyenne à la 70,8e min., les patients dialysés à la 86.7e min., les patients avec une creatinine plasmatique > 2 mg/dL à la 88.3e min. Ce retard est particulièrement injustifié dans cette population à haut risque cardiovasculaire. Le risque de complications hémorragiques n’est de plus pas supérieur dans le groupe insuffisance rénale, il est d’ailleurs inférieur dans le sous groupe dialyse.

- Delay in time to receipt of thrombolytic medication among medicare patients with kidney disease. Newsome BB. et coll. Am J Kidney Dis. 2005 Oct ;46(4):595-602.

Un taux de CRP élevé est souvent associé à une hypercholestérolémie, et aux traditionnels facteurs de risque cardiovasculaire. De plus, l’augmentation de la CRP est rare en cas d’absence de facteurs de risque. La CRP est un excellent marqueur de l’inflammation, qui reflète simplement un ’environnement hostile’ créé par l’inactivité, le surpoids, le tabagisme et d’autres facteurs de risque cardiovasculaires. L’analyse de 15 341 participants au Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) montre une relation directe entre les facteurs de risque CV et un taux de CRP supérieur à 3 mg/L. La relation est supérieure chez l’homme comparé à la femme (78% vs 67%).

- C-reactive protein, heart disease risk, and the popular media. Tracy RP. et coll. Arch Intern Med. 2005 Oct 10 ;165(18):2058-60.

- High attributable risk of elevated C-reactive protein level to conventional coronary heart disease risk factors : the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Miller M. et coll. Arch Intern Med. 2005 Oct 10 ;165(18):2063-8.

 Hématologie - Cancérologie

Le taux très élevé ou très bas de l’Hémoglobine (Hb) chez le patient âgé est un facteur de risque indépendant de mortalité. Cette étude prospective a été menée sur 5797 patients de plus de 65 ans . Sur un suivi médian de 11,2 années, la mortalité est plus élevée dans le groupe dans le quintile d’Hb basse (49%) et dans le quintile d’Hb élevée (41%). La définition de l’anémie est celle de la WHO (Hb < 13 g/dl chez l’homme et < 12g/dl chez la femme). Ces résultats suggèrent qu’un taux d’Hb > 15,6 g/dl chez l’homme et > 14,4 g/dl chez la femme augmente également le risque de mortalité. L’anémie chez le patient âgé est souvent secondaire à l’insuffisance rénale, le cancer ou la baisse de la production par la moelle osseuse. La polyglobulie augmente la vsicosité sanguine, la pression artérielle...

- Anemia in the elderly : time for new blood in old vessels ? Spivak JL. Arch Intern Med. 2005 Oct 24 ;165(19):2187-9.

- A prospective study of anemia status, hemoglobin concentration, and mortality in an elderly cohort : the cardiovascular health study. Zakai NA. et coll. Arch Intern Med. 2005 Oct 24 ;165(19):2214-20.

Lors de l’admission pour une fièvre sans étiologie : rechercher le cancer ! Une fièvre supérieure à 38,3°C, prolongée de plus de 3 semaines et sans étiologie sont classiquement secondaires à une infection, un cancer ou une maladie de système. La population étudiée de 43 205 patients avec une fièvre inexpliquée est à haut risque de développer un cancer, comparée à la population générale. Les cancers principalement en cause sont les cancers hématologiques et les sarcomes.

- Fever of unknown origin and cancer : a population-based study. Sorensen HT. et coll. Lancet Oncol. 2005 Nov ;6(11):851-855.

 Hépato-Gastro-Entérologie

Le taux élevé de gamma-glutamyltransferase (GGT) est un facteur de risque indépendant de mortalité cardiovasculaire. Une cohorte de 163 944 patients autrichiens a été analysée sur une période de 17ans. Chez l’homme, le taux élevé de GGT est associé à une augmentation du risque de décès par insuffisance coronaire (P=0.009), insuffisance cardiaque (P<0.001), AVC ishémique (P<0.001) et hémorragique (P=0.01). A noter que le risque d’IDM n’est pas augmenté.

- Gamma-glutamyltransferase as a risk factor for cardiovascular disease mortality : an epidemiological investigation in a cohort of 163,944 Austrian adults. Ruttmann E. et coll. Circulation. 2005 Oct 4 ;112(14):2130-7

 Infectieux

Pandémie aviaire : le dossier internet de la WHO. Un espace consacré à la grippe aviaire à lire (en anglais) sur le site internet de la World health Organisation. Les guidelines et recommandations, l’état d’avancement du développement des vaccins, les mesures prophylactiques, l’évolution de la pandémie sont actualisés au quotidien.

- Avian influenza (WHO)

Résistance partielle du H5N1 à l’oseltamivir (Tamiflu®) au Vientnam. Le 27 février 2005 une mutation du H5N1 a été identifiée au troisième jour du traitement d’une adolescente par oseltamivir (75 mg/j). Les auteurs recommandent de savoir penser à traiter pendant au moins 5 jours et d’augmenter les doses à 150 mg/j. Ils soulignet l’intérêt de stocker d’autres antiviraux comme le zanamivir (Relenza®). Le zanamivir n’existe cependant que sous forme inhalée et pose des difficultés d’administration en pédiatrie et en cas de dyspnée majeure chez l’adulte.

- Avian flu : isolation of drug-resistant H5N1 virus. Le QM. et coll. Nature. 2005 Oct 20 ;437(7062):1108.

Mise à jour des recommandations 2001 de l’U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) pour les accidents d’exposition au HIV. Le traitement prophylactique et une grille d’évaluation du risque sont actualisés.

- Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis

- Télécharger le document au format PDF (en anglais)

InVS : Préparation à la lutte contre une pandémie grippale. Sans intervention, une pandémie pourrait entraîner jusqu’à 20,9 millions de cas, 0,2 millions de décès et 1,0 million d’hospitalisations en France. Avec un taux d’attaque à 25 %, 1 300 à 8 600 décès pourraient être évités selon la population cible et l’intervention. La vaccination est à privilégier si le vaccin est disponible.

- Estimation de l’impact d’une pandémie grippale et analyse de stratégies (pdf 124Ko)

- Estimation du nombre hebdomadaire d’admissions et de journées d’hospitalisation lors d’une pandémie grippale (pdf 78 Ko)

- Télécharger le rapport complet (pdf 257 Ko)

 Neurologie

Le score de glasgow (GCS) va-t-il être remplacé par le score FOUR ? Un groupe de neurologues du Mayo Clinic College of Medicine (Rochester, Minnesota) a établi et validé une nouvelle échelle de coma : le score FOUR. Le Full Outline of UnResponsive Score évalue la profondeur du coma sur la cotation de 4 composants : l’ouverture des yeux, la réponse motrice, les réflexes du tronc cérébral et la commande ventilatoire. Un score de 4 correpond à un fonctionnement normal de chaque catégorie, un score à 0 un dysfonctionnement. Les auteurs insistent sur le caractère imparfait du GCS en particulier dans l’évaluation des réflexes du tronc cérébral. Le score FOUR a été comparé au GCS chez 120 patients de réanimation hospitalisés pour divers troubles neurologiques (pas seulement traumatiques). Le score FOUR est décrit par ses auteurs comme étant "good to excellent" pour la pratique quotidienne des nfirmiers et médecins.

- Validation of a new coma scale : The FOUR score. Wijdicks EF. et coll. Ann Neurol. 2005 Oct ;58(4):585-93.

- Visualisez le score

La thrombolyse par tPA de l’AVC n’expose pas les plus de 80 ans à un risque accru d’hémorragie cérébrale. Les investigateurs ont analysés les AVC ishémiques thrombolysés par tPA dans 3 centres hospitaliers en Allemagne. Sur 228 patients thrombolysés, 38 (16%) sont agés de plus de 80 ans. L’évolution a été favorable pour 26.3% des patients > 80 ans et pour 46.8% < 80ans (P = .021). La mortalité est plus importante pour les > 80 ans (21.1% vs 5.3% ; P = .004). Cependant le risque d’hémorragie cérébrale n’est statistiquement pas supérieure dans le groupe > 80 ans (6.3% vs 5.3% ; P = 1.000). Le taux d’hémorragie cérébrale symptomatique n’était pas non plus supérieur (2.6% vs 2.6% ; P = 1.000).

- Outcome and Severe Hemorrhagic Complications of Intravenous Thrombolysis With Tissue Plasminogen Activator in Very Old (>=80 Years) Stroke Patients. Berrouschot J. et coll. Stroke. 2005 Oct 6 ; (Epub ahead of print)

Il n’y a aucune évidence à exclure la thrombolyse d’un AVC ischémique sur le seul critère d’age du patient ! Aucun facteur prédictif ne permet actuellement de définir un AVC ischémique éligible pour une thrombolyse. 30 à 40% des patients auraient pu bénéficier de la thrombolyse de leur AVC selon les investigateurs de Boston (USA).

- Poor Outcomes in Patients Who Do Not Receive Intravenous Tissue Plasminogen Activator Because of Mild or Improving Ischemic Stroke. Smith EE. et coll. Stroke. 2005 Oct 6 ; (Epub ahead of print)

 Pédiatrie

La morphine prescrite dans le sd dououreux abdominal de l’enfant ne masque pas le diagnostic chirurgical. 108 enfants souffrants de douleurs abdominales aux urgences ont été enrôlés. Ces enfants nécessitaient l’avis chirurgical, le recours à une antalgie par morphine ou sérum physiologique. Il n’y a eu aucune différence constatée entre le groupe morphine et le groupe sérum phy dans le diagnostic d’appendicite ou d’appendicite perforée, ni dans le nombre d’enfants qui ont du bénéficier d’une laparotomie. Pas de surprise, on constate une réduction de l’intensité de la douleur dans le groupe "morphine". Il est établi l’intérêt de l’analgésie par morphine dans le sd douloureux abdominale de l’adulte. Pourquoi n’en serait-il pas maintenant de même pour les enfants ?

- Early analgesia for children with acute abdominal pain. Green R. et coll. Pediatrics. 2005 Oct ;116(4):978-83.

 Pneumologie

La BPCO affecte 7% de la population selon la définition basée sur les recommandations de la Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD). La nouvelle définition basée sur la capacité pulmonaire après test au bronchodilatateurs montre une prévalence de la BPCO dans 7% de la population. Le rapport volume expiré maximal par seconde (VEMS) sur la capacité vitale forcée (CVF) inférieur à 0,7 après l’utilisation de bronchodilatateurs définit la BPCO. Deux tiers des BPCO sont post-tabagiques.

- Implications of reversibility testing on prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease : a community study. Johannessen A. et coll. Thorax. 2005 Oct ;60(10):842-7.

Le décubitus latéral altère la fonction respiratoire chez le patient insuffisant cardiaque chronique. Le décubitus latéral augmente l’obstruction de l’arbre trachéobronchique et diminue la perfusion d’autant plus que la cardiomégalie est importante.

- Lateral decubitus position generates discomfort and worsens lung function in chronic heart failure. Palermo P. et coll. Chest. 2005 Sep ;128(3):1511-6.

L’intérêt de l’antibiothérapie empirique dans la pneumopathie communautaire pour "couvrir" les germes intracellulaires est discutée. Les auteurs ont réalisé une revue systématique de la littérature et une méta-analyse de 24 études randomisées contrôlées incluant 5 015 pneumopathies communautaires. Cette analyse ne démontre pas d’intérêt de la couverture antibiotique empirique des germes atypiques ! Les auteurs signalent que la moitié des études analysées incluaient des pneumopathies relativement sévères, et que les patients inclus dans les études ne représentent pas toutes les pneumopathies communautaires.

- Empirical atypical coverage for inpatients with community-acquired pneumonia : systematic review of randomized controlled trials. Shefet D. et coll. Arch Intern Med. 2005 Sep 26 ;165(17):1992-2000.

 Radiologie

La présence de calcifications coronaires dans la population asymptomatique de 40 à 50 ans a une valeur pronostique indépendante de la survenue d’évènements coronariens, indépendament des facteurs de risques habituels comme la pression artérielle et le cholestérol.

- Coronary calcium independently predicts incident premature coronary heart disease over measured cardiovascular risk factors : mean three-year outcomes in the Prospective Army Coronary Calcium (PACC) project. Taylor AJ. et coll. J Am Coll Cardiol. 2005 Sep 6 ;46(5):807-14.

 Télémédecine

Le contact téléphonique médecin-patient à l’origine d’erreurs de communication. 25% de la relation médecin-patient est réalisée au téléphone. Seulement 6% des enseignements universitaires américains abordent cette pratique. Les auteurs exposent les principales erreurs commises : communiquer des résultats anormaux, refuser de délivrer des médicaments narcotiques, déterminer l’absence d’indication à se rendre sur les urgences de l’hôpital, qualifier d’inutile ou inappropriée une plainte tardive dans la nuit, répondre à une liaison téléphonique de mauvaise qualité, communiquer des informations à des membres de la famille et non au patient lui même...

- Preventing communication errors in telephone medicine. Reisman AB. et coll. J Gen Intern Med. 2005 Oct ;20(10):959-63.

 Toxicologie

Cocaïne body-packers : quels risques, quelles complications ? 581 transporteurs intracorporel de stupéfiants ont été examinés sur la période 1999 2002. Le nombre de boulettes est de 70 en moyenne. La durée moyenne d’hospitalisation est de 5 jours. 8 patients ont nécessité une admission en réanimation, 6 pour rupture de la boulette et 2 pour sd occlusif.

- Prognosis of cocaine body-packers. de Prost N. et coll. Intensive Care Med. 2005 Jul ;31(7):955-8.

- Prise en charge médico-juciaire d’un transporteur intracorporel de stupéfiants

Champignons de saison : attention au "chevalier de la rhabdomyolyse" ! Le Tricholome équestre (Tricholoma equestre, Tricholoma flavovirens) est responsable de 12 cas de rhabdomyolyses aiguës, survenus dans le Sud-ouest de la France entre 1992 et 2000, dont trois cas mortels. Ce champignon présenté jusqu’alors comme comestible peut en réalité s’avérer dangereux en l’espace de quelques jours après une consommation d’au moins 150 grammes de champignons frais...

- Danger présenté par une consommation excessive du champignon « Tricholome équestre » communiqué de la DGS 12/10/2005


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