Campus numérique de médecine d'urgence

dimanche 30 avril 2006, par Dr Michel NAHON

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Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la newsletter d’avril 2006. Les articles présentés ont été sélectionnés par l’auteur et ne représentent pas l’exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteur :
- Dr Michel NAHON
- SAMU de PARIS

 Arrêt cardiaque

ACR par FV : la réanimation cardiocérébrale (RCC) va-t-elle remplacer la réanimation cardiopulmonaire (RCP) de base ? La réalisation de compressions sternales sans ventilation améliore la survie de l’ACR extra hospitalier secondaire à une FV, survenu devant témoin. La RCC consiste en la réalisation de 200 compressions thoraciques à 100/min avant la défibrillation suivies par 200 compressions immédiatement après le choc unique avant toute nouvelle analyse et contrôle du pouls. Dans cette série de 92 victimes d’ACR survenu devant témoin, avec un rythme initial choquable, la survie sans séquelles neurologiques passe de 15% (recommandations RCP 2000) à 48% avec la technique de RCC (p = 0.001). L’interruption du MCE doit être limitée au strict minimum, sous peine de conséquences irréversibles sur le débit circulatoire cérébral et myocardique...

- Cardiocerebral resuscitation improves survival of patients with out-of-hospital cardiac arrest. Kellum MJ. et coll. Am J Med. 2006 Apr ;119(4):335-40.

 Cardiologie

La CPAP améliore la survie de l’OAP cardiogénique. La Ventilation non invasive en pression positive réduit le recours à la ventilation mécanique et améliore la survie de l’OAP cardiogénique. Comparée au traitement standard (masque O2 à haute concentration), la CPAP réduit le risque de décès de 41%. La CPAP et la bilevel ventilation réduisent la nécessité de ventilation mécanique resp. de 56% et 50%, comparées au traitement standard. La bilevel ventilation semble associée à un risque d’IDM supérieur à la CPAP. Selon les recommandations de la British Thoracic Society, la CPAP est recommandée en première intention.

- Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema : a meta-analysis. Peter JV. et coll. Lancet. 2006 Apr 8 ;367(9517):1155-63.

SCA non ST : l’ajout de l’abciximab à l’association clopidogrel-aspirine-héparine avant l’angioplastie (ATL) semble réduire les complications ischémiques liées à l’intervention. Les patients présentant un SCA non ST ont une activation et une aggrégation des plaquettes comaparables aux patients avec une maladie coronarienne stable. Aussi l’association d’un inhibiteur des Gp IIb IIa a -t-elle été étudiée. 2 022 patients ont été enrôlés en 2 groupes. Groupe A : abciximab 0,25 mg/kg bolus puis 0,125 mcg/kg/min pendant 12 heures plus héparine 70 UI/kg versus Groupe B : placébo plus héparine 140 UI/kg. L’objectif pimaire était d’évaluer les décès, IDM, et nécessité de revascularisation en urgence dans les 30 jours : 8,9% dans le groupe A vs 11,9% dans le groupe B. Le bénéfice est plus net dans le sous groupe avec troponine élevée (13,1% vs 18,3%, RR = 0.71, p = 0.02). Le sous groupe a faible taux de toponine n’a pas bénéficié de l’ajout de l’abciximab. Les saignements et recours au transfusion sont équivalents dans les deux groupes (p= 0,008). L’abciximab est donc proposé chez les SCA non ST avec taux élevé de troponine.

- Abciximab in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention after clopidogrel pretreatment : the ISAR-REACT 2 randomized trial. Kastrati A. et coll. JAMA. 2006 Apr 5 ;295(13):1531-8.

- Clopidogrel treatment prior to percutaneous coronary intervention : when enough isn’t enough. Steinhubl SR. et coll. JAMA. 2006 Apr 5 ;295(13):1581-2.

L’augmentation du Brain natriuretic peptide (BNP) est un signe d’ischémie silencieuse dans les suites de l’AVC. Chez les suvivants à six mois d’un AVC, la principale cause de décès à moyen terme est cardiaque. Les auteurs ont montré une corélation significative entre le taux de BNP et le degré de réversibilité de l’ischémie myocardique chez les patients n’ayant pas de douleur angineuse ou d’ATCD d’IDM ou de dysfonction systolique du VG. POur la majorité des AVC non éligibles pour la thrombolyse, l’augmentation du BNP doit faire redoubler les efforts pour réduire les facteurs de risque (rédction de la PA et traitement par statines).

- B-type natriuretic peptide identifies silent myocardial ischaemia in stroke survivors. Wong KY. et coll. Heart. 2006 Apr ;92(4):487-9.

IDM ST+ : l’hyponatrémie est associée à une augmentation de la mortalité à long terme. L’hyponatrémie (hypoNa+) secondaire à une activation neuro-hormonale est fréquente dans les suites de l’IDM ST+. 978 IDM ST+ sans ATCD d’ins. cardiaque ont été enrôlés afin d’étudier la natrémie à 24, 48 et 72 heures, puis une surveillance sur une période de 31 mois. L’hypoNa+ est définie pour une valeur < 136 meq/L. 11% des patients présentent une hypoNa+. Après ajustement l’hypoNa+ est un facteur prédictif indépendant après la sortie de l’hôpital de décès, de baisse de la FEVG et de réadmission pour ins. cardiaque . L’hypoNA+ active le sytème rénine angiotensine aldostérone. La relation avec le taux de NTproBNP n’a pas été considérée dans cette étude.

- Hyponatremia and long-term mortality in survivors of acute ST-elevation myocardial infarction. Goldberg A. et coll. Arch Intern Med. 2006 Apr 10 ;166(7):781-6.

L’application des recommandations à l’hôpital conditionne le pronostic des SCA. Cette analyse de 64 775 SCA ST + dans 350 hôpitaux nord-américains montre que les recommandations de l’ACC/AHA sont suivies dans 74% des cas. Le taux de mortalité du SCA ST+ est de 4.15 % lorsque les recommandations sont appliquées, et de 6.31% dans le cas contraire. Chaque 10% de conformité du traitement recommandé diminue la mortalité de 10%...

- Association between hospital process performance and outcomes among patients with acute coronary syndromes. Peterson ED. et coll. JAMA. 2006 Apr 26 ;295(16):1912-20.

 Gynéco-obstétrique

Nouvelles recommandations de l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) pour l’épisiotomie. L’épisiotomie n’est plus un geste systématique. Selon ces recommandations certaines situations imposent sa réalisation. Niveau A : l’épisiotomie n’est plus un geste de routine ; l’épisiotomie médiolatérale entraine moins de lésion du sphnicter anal comparée à la voie médiane. Niveau B : Dans les cas ou l’épisiotomie est indiquée, la voie médiolatérale est préférable ; L’épisiotomie systématique ne prévient pas l’incontinence secondaire aux lésions du plancher pelvien.

- ACOG Practice Bulletin. Episiotomy. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 71, April 2006. American College of Obstetricians-Gynecologists. Obstet Gynecol. 2006 Apr ;107(4):957-62.

Faut-il clamper le cordon si tôt ? Le cordon ombilical est habituellement clampé immédiatement après la naissance, alors qu’il n’existe aucune recommandation et d’autre part les conséquences sur l’hématocrite peuvent être délétères. 276 nouveaux nés de grossesse non pathologique ont été randomisés en trois groupes : clampage du cordon dans les 15 sec (groupe 1), la premiere minute (groupe 2), ou à 3 minutes (groupe 3). A la 6e heure de vie, l’hématocrite veineux (Hte) est respectivement de 53.5%, 57.0% et 59.4%. La prévalence de l’anémie (définie sur un Hte < 45%) est statistiquement plus faible dans les groupes 2 et 3 comparés au groupe 1. La morbi-mortalité maternelle et foetale n’est statistiquement pas différente dans les 3 groupes. Le clampage différé semble réduire le taux d’anémie néonatale par carence martiale dans la première année de vie.

- The effect of timing of cord clamping on neonatal venous hematocrit values and clinical outcome at term : a randomized, controlled trial. Ceriani Cernadas JM. et coll. Pediatrics. 2006 Apr ;117(4):e779-86.

 Neurologie

La combinaison acétaminophène, aspirine et caféine (AAC) est supérieure à l’ibuprofène dans le traitement de l’accès migraineux aiguë. Les résultats de cette étude conforte les recommandations de l’U.S. Headache Consortium et de la German Migraine Headache Society. 1 555 migraineux ont été enrôlés en trois groupes groupe A : 250 mg d’acétaminophène, 250 mg d’aspirine et 65 mg de caféine, groupe B : 200 mg d’ibuprofène, groupe C : placebo. La sédation de la douleur est survenue repectivement à 128.4 min, 147.9 min et 167.1 min. Les scores de résolution de la douleur sont resp. 2.7, 2.4 et 2.0 à 2 heures, 5.1, 4.7 and 3.9 à 4 heure et 7.8, 7.1 and 5.9. La douleur diminue à 45 min avec l’AAC et à 90 min avec l’ibuprofène.

- Acetaminophen, aspirin, and caffeine in combination versus ibuprofen for acute migraine : results from a multicenter, double-blind, randomized, parallel-group, single-dose, placebo-controlled study. Goldstein J. et coll. Headache. 2006 Mar ;46(3):444-53

La thrombolyse de l’AVC chez la femme enceinte peut être réalisée dans la plupart des cas avec un bon pronostic maternel... et foetal. L’AVC concerne environ 32 grossesses sur 100 000. Lathrombolyse par rt-PA ou l’urokinase peut être envisagée. Dans cette étude l’àge moyen est compris entre 21 et 43 ans, les AVC sont pratiquement tous survenus pendant le premier trimestre. Les étiologies sont variées : thrombose sur remplacement valvulaire mitral, déficit en protéïne S, l’nedocardite infectieuse. La thrombose concerne plus volontiers les artères cérébrales moyennes. Pour 7 femmes thrombolysées, 3 ont dû réaliser une ITG, 2 ont fait une fausse couche spontanée et 2 ont mené à terme leur grossesse.

- Thrombolytic therapy of acute ischemic stroke during pregnancy. Murugappan A. et coll. Neurology. 2006 Mar 14 ;66(5):768-70.

Les accidents ischémiques cérébraux sont plus fréquents en cas de démence. Afin d’évaluer la prévalence de l’embol cérébral un doppler transcranien a été réalisé chez 85 patient atteints d’une démence vasculaire et chez 150 patients "témoins". L’embol cérébral est découvert chez 40% des Alzheimer et 37% des démences séniles, et 14% chez les témoins. L’origine de l’embol n’est pas clair, les sténoses carotidiennes et embolies paradoxales (foramen ovale) étant aussi fréquentes dans les deux groupes. La prévention des acidents ischémiques fait partie du traitement de la démence vasculaire...

- Cerebral emboli as a potential cause of Alzheimer’s disease and vascular dementia : case-control study. Purandare N. et coll. BMJ. 2006 Apr 28 ;

 ORL

Intérêt du streptotest dans la prise en charge initiale de la pharynite aiguë. La réalisation du test de détection de l’antigène streptococcique (Streptotest) dans la pharyngite aiguë de l’adulte et l’initiation du traitement antibiotique en cas de test positif est l’attitude la plus rentable en termes de rapport coût / efficacité. 10% des pharyngites sont d’origine bactérienne, le plus souvent le streptocoque A béta hémolytique est incriminé. Cependant 73% des patients recoivent une antibiothérapie. Le streptotest est sensible (91%) et spécifique (95%) dans le diagnostic de la pharyngite streptococcique. Le prélèvement de gorge est plus spécifique (près de 100%) mais son coût est trop élevé.

- Management of acute pharyngitis in adults : reliability of rapid streptococcal tests and clinical findings. Humair JP. et coll. Arch Intern Med. 2006 Mar 27 ;166(6):640-4.

Recommandations 2006 de l’American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF) pour la prise en charge de l’otite externe.
L’otite externe est définie par l’inflammation du conduit auditif externe (CAE) qui peut affecter la membrane tympanique. L’incidence annuelle aux USA est de 1 pour 100 à 250. L’otite externe (ou oreille du nageur) est causée par la présence d’eau au niveau du CAE favorisant la pullulation microbienne. 11 recommandations sont tirées de l’analyse de 2 680 articles sur MEDLINE de 1966 à juillet 2005. Le traitement local est le traitement de première intention de l’otite externe non compliquée.

- Clinical practice guideline : acute otitis externa. Rosenfeld RM. et coll. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Apr ;134(4 Suppl):S4-23.

- Systematic review of topical antimicrobial therapy for acute otitis externa. Rosenfeld RM. et coll. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Apr ;134(4 Suppl):S24-48.

L’aspirine réduit la toxicité cochléo-vestibulaire des aminosides. L’association d’aspirine au traitement par aminoglucosides réduit de façon significative la toxicité auditive de ces derniers. L’incidence de la toxicité auditive des aminosides est de 10 à 20% plus fréquente dans les pays industrialisés. 195 patients ont été randomisés en deux groupes traités pendant 5 à 7 jours : gentamycine IV + Aspirine 1g x 3 vs genta + placebo. A 5-7 semaines l’audiométire est réalisée, avec une toxicité définie pour une perte d’audition de 15 dB ou plus à 6 et 7 kHz. La toxicité est moins fréquente dans le groupe aspirine : 3% vs 13% ; P = 0.013 ; RR 0.26 ( IC 95%, 0.08 - 0.86). L’efficacité de la gentamycine est equivalente dans les deux groupes. Les symptomes oesogastriques étaient plus fréquents dans le groupe aspirine et 3 patients ont présentés une hémorragie digestive.

- Aspirin to prevent gentamicin-induced hearing loss. Sha SH. et coll. N Engl J Med. 2006 Apr 27 ;354(17):1856-7.

 Pédiatrie

Fièvre de l’enfant : intérêt de l’association Acetaminophène et Ibuprofène. Le traitement alterné de 12.5 mg/kg d’acetaminophène et de 5 mg/kg d’ibuprofène toutes les 4 heures pendant 3 jours est supérieure au traitement unique par acétaminophène toutes les 6 heures ou ibuprofène toutes les 8 heures (p < 0.001). Cette étude randomisée en double aveugle a concrné 464 enfants agés de 6 à 36 mois.

- Antipyretic treatment in young children with fever : acetaminophen, ibuprofen, or both alternating in a randomized, double-blind study. Sarrell EM. et coll. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006 Feb ;160(2):197-202.

Mort subite du nourrisson (MSN) : le lit des parents en cause. Les facteurs associés à la MSN sont le décubitus ventral et le tabagisme maternel. De nouvelles données indique que chez les parents non fumeurs, le partage du lit des parents augmente le risque de MSN chez les nourrissons de moins de 11 mois. L’analyse de 287 MSN survenues entre 1994 et 2001 en Irlande montre que 49% des cas surviennent dans le lit des parents. Le partage du couchage avec un adulte augmente le risque de MSN d’un facteur 4. Pour 87% des MSN survenues dans un lit partagé avec un des parents, le tabagisme maternel est présent. La température plus élevée dans le lit des parents joue également un rôle. Les auteurs recommandent de ne pas dormir avec un nourrisson et tout particulièrement si de petit poids de naissance...

- An 8 year study of risk factors for SIDS : bed-sharing versus non-bed-sharing. McGarvey C. et coll. Arch Dis Child. 2006 Apr ;91(4):318-23.

 Pneumologie

La telithromycine améliore les symptomes de la crise d’asthme de l’adulte. Les kélotides sont une nouvelle classe d’antibiotiques apparentée aux macrolides, avec un effet bactéricide contre Chlamydophila pneumoniae et Mycoplasma pneumoniae. Tout comme les macrolides, la telithromycine a un effet immunomodulateur. Dans cette étude contrôlée en double aveugle évaluant la telithromycine (800 mg/j pendant 10j dans les suites d’une exacerbation de la maladie asthmatique) vs placebo, le groupe telithromycine présente une amélioration des symptomes et des tests d’hyperréactivité bronchique. Le mécanisme d’action n’est pas clair et il est trop tôt pour recommander l’usage de la telithromycine en pratique quotidienne.

- The effect of telithromycin in acute exacerbations of asthma. Johnston SL. et coll. N Engl J Med. 2006 Apr 13 ;354(15):1589-600.

- Treating acute asthma with antibiotics—not quite yet. Little FF.et coll. N Engl J Med. 2006 Apr 13 ;354(15):1632-4.


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