Campus numérique de médecine d'urgence

, par Dr Michel NAHON

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Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la page de préparation de la newsletter de septembre 2005. Les articles présentés ont été sélectionnés par l’auteur et ne représentent pas l’exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteur :
- Dr Michel NAHON
- Fédération Urgences Anesthésie Réanimation
- Hôtel Dieu de Paris

 Cardiologie

Retrouvez les communications de L’ESC Congress 2005 en ligne. Hot Line III - Stenting/revascularisation/thrombosis

- Webcast online

La thrombolyse avant l’angioplastie est associée à une mortalité plus élevée.
Les patients qui peuvent bénéficier d’une angioplastie (ATL) ne doivent pas être thrombolysés (TNK), d’après cette étude belge. Les résultats préliminaires d’ASSENT IV montrent en effet une mortalité à 30 jours supérieure de 2,2% dans le groupe TNK + ATL comparée au groupe ATL seule. L’étude ASSENT IV a du être interrompue pour cette raison. Le Dr Van de Werf attend les résultats finaux de la mortalité à 90 jours (AHA nov 2005) pour éclaircir cette nouvelle donnée. Ces résultats préliminaires ne remettent pas en cause l’intérêt de la Thrombolyse lorsque l’ATL n’est pas accessible. Par contre lorsque l’ATL est accessible dans les 3 heures la thrombolyse doit être reconsidérée.

- ESC 2005 Congress : Abstract 2578. Hot Line III - Stenting/revascularisation/thrombosis. Presented Sept. 6, 2005.

Au cours du SCA, les modifications du ST dépendent des facteurs de risque cardiovasculaire. Le ST + est plus fréquent chez les fumeurs, moins fréquent chez les hypertendus et les femes avec un IMC élevé. Le tabagisme actif est associé à une prévalence de 84% de l’augmentation du ST, et de seulement de 35% pour l’HTA et de 38% chez les femmes diabétiques.Ces modifications suggèrent une physiopathologie différente en fonction des facteurs de risque.

- Cardiovascular risk factors and clinical presentation in acute coronary syndromes. Rosengren A. et coll. Heart. 2005 Sep ;91(9):1141-7.

- The declining prevalence of ST elevation myocardial infarction in patients presenting with acute coronary syndromes. Kleiman NS. et coll. Heart. 2005 Sep ;91(9):1121-3.

L’exercice prolongé est responsable d’une augmentation de la troponine T (cTnT). L’exercice prolongé (marathon par exemple) augmente le taux de cTnT dans plus de 78% des cas et au dessus de la valeur Cut-off habituelle de l’IDM dans 36% des cas. Dans aucun cas l’ECG ne comportait des anomalies. D’autres études sont nécessaires pour éclaircir ce mécanisme d’augmentation de la troponine liée à l’exercice.

- Prolonged exercise should be considered alongside typical symptoms of acute myocardial infarction when evaluating increases in cardiac troponin T. Shave RE. et coll. Heart. 2005 Sep ;91(9):1219-20.

Les statines administrées dans les 24 heures qui suivent l’IDM réduisent sa morbimortalité. Le bénéfice à long terme des statines est documenté, mais cette étude démontre un intérêt fort de l’effet cardioprotecteur des statines à la phase aigue de l’IDM. Comparées à l’absence de traitement par statines, la poursuite ou l’initiation du traitement par statines dans les 24 premières heures sont associées à une diminution du risque de mortalité (repectivement 4%, 5,3% et 15,4%). A contrario, l’arrêt du traitement par statines est associé à une augmentation de la mortalité de 16,5%. Le bénéfice est confirmé en termes de survenue de chocs cardiogéniques, arythmies, ACR, et rupture cardiaque, mais pas en terme de réinfarctus.

- Effect of statin use within the first 24 hours of admission for acute myocardial infarction on early morbidity and mortality. Fonarow GC. et coll. Am J Cardiol. 2005 Sep 1 ;96(5):611-6.

Le clopidogrel administré avant l’angioplastie (PCI) de l’IDM ST+ récent améliore le pronostic cardiovasculaire avant et après la PCI. Le risque de mortalité cardiovasculaire, de réinfarctus ou d’AVC dans les 30 jours est ainsi réduit de 41% grâce à l’administration de clopidogrel (Plavix®). Le sous groupe de l’étude CLARITY a inclut 1 863 IDM ST+ randomisés pour le clopidogrel et 930 randomisés pour le placébo avant la PCI. La dose de charge de clopidogrel était de 300 mg suivie de 75 mg journaliers. Le risque d’IDM ou d’AVC est ainsi réduit de 38 % avant la PCI. Le bénéfice du traitement préalable à la PCI par clopidogrel est maintenu à 30 jours en ce qui concerne le risque de décès, d’infarctus et d’AVC. Les saignements ont été constatés dans 2% du sous groupe clopidogrel et dans 1,9% du sous groupe placébo (NS). Le prétraitement semble bénéfique au prix d’un risque hémorragique pendant une éventuelle intervention chirurgicale.

- Effect of clopidogrel pretreatment before percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with fibrinolytics : the PCI-CLARITY study. Sabatine MS. et coll. JAMA. 2005 Sep 14 ;294(10):1224-32

- Clopidogrel for percutaneous coronary revascularization : time for more pretreatment, retreatment, or both ? Moliterno DJ. et coll. JAMA. 2005 Sep 14 ;294(10):1271-3

SCA non ST : la trithérapie (triTTT) antiplaquettes supérieure à la bithérapie. Les patients présentant un SCA non ST éligible pour la coronarographie (PCI) bénéficient de l’association tirofiban (Aggrastat®) + aspirine + clopidogrel (Plavix®) en terme de flux TIMI, comparé au groupe traité par aspirine + clopidogrel (Plavix®). Une tendance est constatée en terme de réduction du pic enzymatique et l’absence de complication dans le groupe triTTT. Ce bénéfice doit être pondéré au risque élevé de saignement.

- ESC 2005 Congress : Abstract 2580. Sept. 6, 2005.

Téléphones mobiles GSM et Pace Maker : mieux vaut raccrocher ! Les téléphones cellulaires peuvent affecter le fonctionnement du PM mais de façon réversible lorsque le GSM est éloigné du PM. 5,5% des patients porteurs de PM sont affectés par le GSM. Dans 50% des effets adverses, le GSM est à moins de 10 cm du PM. Les auteurs concluent à recommander aux patients porteurs de Pm d’utiliser le GSLM à plus de 20 cm de leur PM.

- The effects of mobile phones on pacemaker function. Tandogan I. et coll. Int J Cardiol. 2005 Aug 3 ;103(1):51-8.

L’ antibodies to human heat shock protein 60 (anti-huhsp60) est un marqueur pronostic prédictif indépendant de mortalité de la douleur thoracique cardiogénique . Le taux élevé d’anti-huhsp60 mesuré chez le patient admis à l’hôpital pour une douleur thoracique d’origine cardiaque prédit la morbimortalité à un an, indépendament des autres facteurs de risque comme la CRP par exemple.

- Increased titres of anti-human heat shock protein 60 predict an adverse one year prognosis in patients with acute cardiac chest pain. Birnie DH. et coll. Heart. 2005 Sep ;91(9):1148-53

- Heat shock proteins in cardiovascular disease and the prognostic value of heat shock protein related measurements. Pockley AG. et coll. Heart. 2005 Sep ;91(9):1124-6.

Mise à jour des AHA Guidelines pour le diagnostic et le traitement de l’insuffisance cardiaque.

- Sur le site de l’ACC Document PDF en anglais

- sur le site de l’AHA

 Dermatologie

L’antibiothérapie préscrite pour le traitement de l’acnée augmente le risque d’infection des voies aériennes supérieures. Comparés aux patients ne recevant pas d’antibiotiques pour l’acnée, les patients traités par antibiotiques locaux ou généraux (tétracyclines, erythromycine ou clindamycine) ont tendance à développer des infections du tractus oropharyngé.

- Antibiotic treatment of acne may be associated with upper respiratory tract infections. Margolis DJ. et coll. Arch Dermatol. 2005 Sep ;141(9):1132-6.

 Infectieux

3e conférence de l’International AIDS society (IAS) à Rio de Janeiro. Retrouvez les recomandations sur la prise en charge du patient HIV, les nouveautés sur la pathogénie, les stratégies de prévention, l’épidémiologie mondiale... en PDF et vidéos en ligne.

- http://www.ias-2005.org/

L’artésunate supérieure à la quinine dans le traitement de l’accès palustre sévère à p. falciparum. La facilité d’administration IV de l’artésunate et son efficacité sur la parasitémie ont été démontrés. 1461 patients ont été randomisés pour comparer les deux traitements. 22% de décès ont été constatés dans le groupe quinine, 15% dans le groupe artesunate. Les auteurs notent que la quinine majore le risque hypoglycémique d’un facteur 3, en comparaison de la bonne tolérance de l’artésunate. L’artésunate est il le nouveau traitement de choix ?

- Artesunate versus quinine for treatment of severe falciparum malaria : a randomised trial. Dondorp A. et coll. Lancet. 2005 Aug 27-Sep 2 ;366(9487):717-25.

Les septicémies à Staphylocoques Doré méthi-R (SDMR) durant l’hospitalisation sont liées aux hospitalisations précédentes. 91% des bactériémies à SDMR sont liées à une exposition préalable hospitalière. 31 % des patients ont été hospitalisés dans les 16 derniers jours dans un service de néphrologie, oncologie ou d’hématologie. La proportion de résistance du Staphylocoque doré est passée de 14% en 1997 à 26% en 2003.

- MRSA bacteraemia in patients on arrival in hospital : a cohort study in Oxfordshire 1997-2003. Wyllie DH. et coll. BMJ. 2005 Sep 9 ;

Choléra de l’enfant : Une dose unique de Ciprofloxacine est supérieure à trois jours d’erythromycine. La dose unique de Ciprofloxacine est cependant moins efficace pour éradiquer le vibrion cholérique des selles.

- Antimicrobial treatment for cholera. Deen JL. et coll. Lancet. 2005 Sep 24 ;366(9491):1054-5.

Syphillis de l’adulte : une dose unique d’Azithromycine est aussi efficace que l’administration de Penicilline G par voie IM. Une dose unique de 2 g d’azithromycine par voie orale est équivalente aux 2,4 MU de Péni G benzathine par voie IM dans le traitement préventif et curatif de la syphillis. Ces résultats sont cependant pondérés à l’augmentation régulière de la resistance aux macrolides.

- Single-dose azithromycin versus penicillin G benzathine for the treatment of early syphilis. Riedner G. et coll. N Engl J Med. 2005 Sep 22 ;353(12):1236-44

- Azithromycin versus penicillin G benzathine for early syphilis. Holmes KK. N Engl J Med. 2005 Sep 22 ;353(12):1291-3.

 Médecine de catastrophe - NRBC

Le dépistage du SARS ou de l’Influenza dans les aéroports est très difficile et ne permet pas dans l’état actuel de réduire l’extension de ces maladies.

- Entry screening for severe acute respiratory syndrome (SARS) or influenza : policy evaluation. Pitman RJ. et coll. BMJ. 2005 Sep 23 ; Epub ahead of print

MEDICAL ASPECTS of CHEMICAL and BIOLOGICAL WARFARE. Visitez le site médical de l’armée US www.nbc-med.org

- Pneumonic plague - Peste pulmonaire (PDF en anglais)

- Ce qu’il faut savoir sur le vaccin de l’anthrax (PDF en anglais)

 Neurologie

Le traitement précoce par abxicimab débuté dans les 24 heures qui suivent l’installation de l’AVC peut en améliorer le pronostic. Le traitement Intraveineux par abciximab dans les 24 heures semble améliorer l’état neurologique et réduit l’externsion ischémique de l’AVC. Les déats de l’AVC ne sont pas seulement liés à l’obstruction vasculaire artérielle mais également à des thromboses microvasculaires secondaires à de multiples interactions plaquettaires. Les agents bloquants l’aggregation plaquettaire en fibrine peuvent ainsi offrir un bénéfice thérapeutique. Cette petite étude de 29 patients devra être confirmée.

- MRI-guided, open trial of abciximab for ischemic stroke within a 3- to 24-hour window. P. D. Mitsias. et coll. Neurology 2005 ;65:612-615

 Pneumologie

L’application des recommandations améliore le pronostic des pneumopathies aiguës communautaires. L’adhésion aux recommandations pour le traitement des pneumopathies aiguës communautaires est relativement haute dans cette étude espagnole, mais le non respect des recommandations est un facteur de risque indépendant d’échec du traitement et de mortalité.

- Does Guideline Adherence for Empiric Antibiotic Therapy Reduce Mortality in Community-acquired Pneumonia ? Aujesky D. et coll. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Sep 15 ;172(6):655-6.

- Guidelines for the Treatment of Community-acquired Pneumonia : Predictors of Adherence and Outcome. Menendez R. et coll. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Sep 15 ;172(6):757-62.

 ORL

La pulvérisation nasale est supérieure au lavage dans le traitement de la rhinite virale. Le petit diamètre des particules pulvérisées permet une meilleure diffusion du sérum physiologique dans les zônes inaccessibles au simple lavage. Le traitement par 4 pulvérisations de micro particules de moins de 20 Microns de Diamètre pendant 15 jours est ainsi recommandé par les auteurs.

- Atomized nasal douche vs nasal lavage in acute viral rhinitis. Passali D. et coll. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Sep ;131(9):788-90.

 Traumatologie

Indications du Scanner cérébral dans les traumatismes crâniens modérés de l’adulte : les recommandations Radiologiques Canadiennes plus performantes que celles de la Nouvelle Orléan. Deux études publiées dans le JAMA montrent la supériorité des recommandations de la Canadian computed tomography head rule (CCHR). Pour 1 822 TC avec GCS à 15, 0,4% relèvent d’une intervention neurochirurgicale et 5,3% ont des signes cliniques de traumatismes crâniens sévères. La sensibilité pour prédire le recours à la neuro chirurgie est identique à 100 % dans les deux recommandations mais la spécificité est supérieure pour le CCHR : 76.3% vs 12.1% ; P < .001. Pour 3 181 TC avec GCS compris entre 13 et 15, 0,5% relèvent d’une intervention neurochirurgicale et 9,8% ont des signes traumatiques au Scanner. La sensibilité des deux études est alors plus faible mais supérieure pour le CCHR.

- Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. Stiell IG. et coll. JAMA. 2005 Sep 28 ;294(12):1511-8.

- Clinical decision instruments for CT scanning in minor head injury. Haydel MJ. JAMA. 2005 Sep 28 ;294(12):1551-3.


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