Campus numérique de médecine d'urgence

mardi 16 novembre 2010, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

Dr Hélène Clément, Dr Stéphanie André, Dr Jean-Christophe Allo, Dr Yann-Erick Claessens

 1) Définitions et généralités :

La neutropénie fébrile correspond à l’association
- d’une neutropénie (taux de leucocytes <1000/mm3 ou polynucléaires neutrophiles <500/mm3) avérée ou attendue dans les 48 prochaines heures,
- et d’une fièvre (température mesurée à 38°C à une heure d’intervalle ou une mesure au dessus de 38,3°C).

Il faut rapprocher de cette définition tout syndrome septique survenant chez un patient en aplasie (cf. définition du tableau).

Les scores pronostiques des aplasies fébriles n’ont pas été validés aux urgences.

L’évaluation du patient stable a pour objectif de décider de l’hospitalisation ou du retour au domicile. Cette décision doit impliquer le patient et l’onco-hématologue référent.

Un traitement par facteurs de croissance initié avant l’aplasie fébrile doit être poursuivi. Sauf exception, il est inutile d’initier les facteurs de croissance alors que le patient présente une neutropénie fébrile.

Bilan paraclinique d’une neutropénie fébrile
- prélèvements microbiologiques (1 hémoculture à l’arrivée sur voie périphérique (aérobie-anaérobie) et 1 hémoculture différentielle sur milieu « isolator » si voie centrale, BU.
- NFS, ionogramme sanguin, urée, créatinine, transaminases gammaGT phosphatases alcalines bilirubine TP
- bilan pré-transfusionnel selon besoin
- Radiographie thoracique de face
- bilan orienté en cas de point d’appel : coproculture avec recherche de Clostridium difficile, antigènes bactériens urinaires (légionelle, pneumocoque), ponctions liquides profonds

 2) Tri IAO :

niveau 1 (déchocage) en cas d’hypotension, de désaturation inférieure à 92% en AA, trouble de la conscience
niveau 2 pour tous les autres patients suspects d’aplasie febrile (masque protecteur pour le patient, installation en box le plus rapidement possible)

 3) Evaluation de la nécessité d’admission d’une neutropénie fébrile :

Rappel des signes de gravités de toutes infections :
- Ces critères ne sont pas spécifiques mais doivent être recherchés devant toute infection et très soigneusement chez le patient neutropénique
- Ils imposent une prise en charge spécifique plus interventionniste et plus rapide

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Les éléments en rouge correspondent aux critères chez l’enfant.

Critères permettant de discuter un retour au domicile, en accord avec le patient et l’équipe d’onco-hématologie (MASCC) :
- Evaluer la nécessité d’hospitalisation d’une neutropénie fébrile sans élément de gravité est complexe
- Il faut déterminer le « risque » d’évolution défavorable
- Les critères d’évaluation recommandés sont ceux du MASCC ; un patient totalisant > 20 points peut être traité en ambulatoire ; un patient totalisant < 20 points doit être admis

Autres critères de bon pronostic devant être pris en compte :
- Absence d’échec d’une antibiothérapie préalable de plus de 48 heures
- Absence de point d’appel clinique
- Absence de mucite sévère
- Absence d’infection par Pseudomonas ou bactérie multi-résistante
- Radiographie thoracique normale
- Absence d’infection sur cathéter
- Polynucléaires neutrophiles > 100/µL
- Neutropénie de moins de 7 jours
- Neutropénie de résolution prévisible dans les 10 jours
- Absence d’altération du bilan hépatique
- Absence d’altération de la fonction rénale (clearance > 60 ml/min)
- Absence d’isolement social
- Absence d’isolement géographique, possibilité de recours rapide à un centre de soins
- Compliance du patient

 4) Prise en charge d’une neutropénie fébrile avec signes de sévérité :

En présence de critères de sepsis grave (cf. CODU infection sévère)
- prise en charge urgente et sans délai, basée sur des objectifs
- conditionnement du patient comprenant deux voies d’abord de gros calibre, une surveillance hémodynamique continue, une surveillance de la diurèse horaire
- bilan étiologique et de retentissement comprenant le dosage de lactate
- oxygénothérapie pour une SpO2>95%
- expansion volémique (cristalloïdes 500mL toutes les 15 minutes) pour une PA moyenne>65mmHg
- considérer la mise en route d’amines pressives si PA diastolique<40mmHg (noradrénaline continu 1mg / h à titrer selon la PA)
- antibiothérapie parentérale à large spectre en association, dans les plus brefs délais et avant la première heure

En l’absence de point d’appel infectieux :
- Tazocilline 4 g 3 fois par jour
- Gentamycine 180 mg 1 fois par jour
Ou en cas d’allergie à la pénicilline :
- Azactam + Vancomycine
- Discuter Vancomycine (1500 mg en continu) si point d’appel cutané, matériel implantable, signes de sévérité, colonisation connue à staphylocoque, mucite, antibiothérapie par quinolones de plus de 7 jours
- Tenir compte de toute colonisation connue pour initier l’antibiothérapie
- Antibiothérapie ciblée si point d’appel infectieux
- GCSF : poursuivre à la même posologie si traitement initier avant l’épisode infectieux ; ne pas débuter si non instauré préalablement
- Appel précoce de l’équipe de réanimation
- Isolement protecteur du patient (masque facial pour le patient ; masque facial, casaque et gants pour les soignants)

 5) Prise en charge d’une neutropénie fébrile sans signes de sévérité :

En l’absence de signe de sepsis grave :
- Conditionnement : installé en box seul,
- Isolement protecteur (masque facial pour le patient ; masque facial, casaque et gants pour les soignants)
- Bilan paraclinique étiologique et de retentissement
- Evaluation du besoin d’hospitalisation

Si décision de traitement ambulatoire
- bithérapie antibiotique par voie orale : Augmentin 1 g 3 fois par jour
+ Ciflox 500 mg 2 fois par jour à poursuivre 48 heures après la sortie d’aplasie (Tavanic en cas d’allergie)
- consignes d’autosurveillance avec mesure quotidienne de la température (pas de prise de température anale), nouvelle consultation si pas d’apyrexie à 48 heures, apparition de nouveaux signes notamment d’un point d’appel infectieux ou d’éléments de sévérité
- alerter l’onco-hématologue référent de l’évènement

Si décision d’hospitalisation
- chambre seul, isolement protecteur
- monothérapie antibiotique parentérale : Tazocilline 4 g 3 fois par jour à poursuivre 48 heures après la sortie d’aplasie

 6) Bibliographie

- Kataïsk J et al. The MASCC index : a multinational scoring system for identifying low-risk FN in cancer patients. J Clin Oncol. 2000 ;18:3039-51
- WT Hugues et al. 2002, guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2002 Mar 15 ; 34 (6) :730-751

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