Campus numérique de médecine d'urgence

Maria Carlos et Valérie Guyerdet (IDE), Francoise Moulinet (cadre), Drs jean-Christophe Allo et francois Lecomte (SAU Cochin)

jeudi 19 avril 2012, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

 Messages importants :

- Pour la prise en charge globale de la douleur au SAU se référer au CODU spécifique cf CODU prise en charge de la douleur au SAU). Le cas particulier de l’utilisation de la morphine pour des soins palliatifs n’est pas abordé dans ce chapitre

- La titration consiste à administrer par injections intraveineuses répétées les plus petites doses de morphine capables de calmer rapidement la douleur, en conservant la ventilation et la protection réflexe des voies aériennes. Pour être efficace il est important de respecter l’intervalle idéal de 5 mn entre chaque bolus de morphine. Si les bolus sont trop rapprochés risques d’apnée et/ou d’inhalation ; trop espacés (> 10 mn entre chaque bolus) => risque d’inefficacité

- Risques principaux = apnée et hypotension. Le risque de complications est maximum dans les 20 minutes qui suivent la dernière administration de morphine, et dans la période qui suit un geste antalgique (ex : réduction de luxation, pour laquelle le MEOPA devrait être privilégié en 1re intention - cf CODU administration du Meopa, car le stimulus douloureux qui maintenait le malade éveillé a disparu. Autres effets indésirables : vomissements, confusion, prurit, bronchospasme, rétention d’urines, constipation

- La morphine peut être prescrite dans les syndromes douloureux abdominaux, sous réserve que soit bien noté l’examen clinique initial

- Dans certaines situations l’IDE pourra déclencher un protocole morphine titrée spécifique dès lIAO

 Appel téléphonique :

En cas de bradypnée ou d’arrêt respiratoire sous morphine intraveineuse dans un service hospitalier, préconiser l’appel du réanimateur, ou du médecin le plus rapidement disponible en l’absence de réanimateur dans l’établissement.
Conseiller de stimuler énergiquement le malade, d’administrer de l’oxygène (15L/min avec un masque haute concentration), et, si besoin, de le ventiler au masque avec O2 en attendant l’arrivée du médecin

 Tri IAO :

- Une évaluation de la douleur EN ≥ 8 justifie en soit le classement de tri Niveau 2

- si l’EN est inadaptée utiliser l’échelle verbale simplifiée (EVS) ou Algoplus

- Appliquer la procédure « douleur à l’IAO » Cf CODU douleur

- Toute personne très algique nécessite l’installation rapide en box , l’information du senior pour une antalgie adaptée ou l’application du protocole morphine titrée IAO

 Dans le box, en UO ou en USR :

IDE
INTERNE /SENIOR

Vérifier l’indication et la faisabilité de la titration morphinique

Réévaluer la douleur (EN = 0 à 10).

Vérifie et note dans le dossier : PAS > 100 mmHg,

ventilationFR > 12 c/min), vigilance (malade éveillé ou réveillable par la stimulation verbale).

S’assurer de la disponibilité :

  • de l’antidote : Narcan® (naloxone)
  • d’une aspiration au lit du malade.
  • d’un minuteur pour rythmer l’administration des bolus de morphine.
Préparer la morphine (1 ampoule de 1ml = 10mg, ramenée à 10ml avec du sérum physiologique - concentration obtenue : 1mg/ml).

S’enquérir de l’administration d’un morphinique ou d’un sédatif dans les heures qui précèdent, pour prévoir le risque cumulatif.

Vérifier que le malade est vigile et que ses constantes sont bonnes PAS > 100 mmHg, FR > 12 c/min).

L’association à d’autres antalgiques (paracétamol et AINS) peut-être utile.

Titration morphinique

Toutes les 5 minutes, jusqu’à l’obtention d’une antalgie correcte (EN < ou =3), répéter les évaluations (EN, FR, vigilance) et les bolus de  Posologie : 2 mg/5 min de morphine si poids < 60 kg et 3 mg/5 min de morphine si poids > 60 kg ou 3 mg selon prescription médicale

Respecter une cadence de 5 mn entre chaque bolus. Traçabilité écrite : Début titration : acquittement partiel dans consigne, noter EN, EVA, EVS, algoplus. Transmission écrite : dose totale reçue / heure de fin de titration / Surveillance et notifier toute apparition d’effet secondaire EN, EVA, EVS, Algoplus final et motif d’arrêt (si EN>3 ). Fin de titration : acquittement complet et noter EN dans consignes

Réévaluer systématiquement le malade si la dose cumulée de morphine atteint 10, puis 20 mg.

Si la douleur persiste au delà de 20 mg :

  • vérifier que l’intervalle maximum de 5 mg entre les bolus a bien été respecté
  • envisager une alternative antalgique.
mettre le malade en USR en attendant sa prise en charge dans un autre service.

Après la titration morphinique

Interdire de lever le malade dans la 1/2 h après l’injection de morphine (risque de chute).

Réévaluer le malade 30 mn après le dernier bolus de morphine (EN, vigilance, FR, PA).

Prescrire le traitement antalgique de relais.

 CAT en cas de surdosage en morphine

- Surveillance par l’IDE des signes de surdosage morphinique nécessitant l’arrêt immédiat du protocole de titration (somnolence profonde, apnée)

- Eléments de surveillance :

  • score d’intensité de la douleur sur une échelle validé
  • Echelle de sédation (EDS) :
    • EDS=0 patient éveillé
    • EDS=1 patient somnolent, facilement éveillable
    • EDS=2 : très somnolent, éveillable par stimulation verbale
    • EDS=3 très somnolent, éveillable par stimulation tactile
  • Echelle de la qualité de la respiration (EQR)  :
    • R0 respiration normale, régulière et FR≥10/mn
    • R1 ronflements et FR>10/mn
    • R2 respiration irrégulière et/ou FR<10/mn
    • R3 pauses ou apnée

- CAT en cas de signe de surdosage (EDS≥ 2 + R2 OU R3) :

  • arrêter l’opioïde
  • administration de Narcan (naloxone) : 0,4mg (1 ampoule) dilué dans une seringue de 10 cc (compléter par 9 cc de sérum physiologique)
  • Titration par admisnistration IV : 1ml (0.04mg)/ 2mn, jusqu’à R1 ou R0
  • Puis relai par une perfusion sur 4h de la dose titrée (en mg) diluée dans 250ml de sérum physiologique + surveillance toutes les heures (en USR ou réanimation, si besoin) pendant le temps correspondant à l’élimination de l’opioïde à l’origine du surdosage
  • O2 : débit à adapter en fonction de la saturation

 Sortie

- RAD possible 2h après la fin de la titration morphinique

- Orientation fonction du diagnostic

- Pour une bonne prescription de morphine à la sortie consulter ou remettre les documents suivants :

  • regles de prescriptions :
    Word - 22.5 ko
  • conseils pour le patient
    Word - 15.9 ko
  • lettre au medecin traitant
    Word - 811.5 ko

- Interdire la conduite automobile en règle pendant 12h et si possible le notifier sur ordonnance de sortie,

 Bibliographie :

- DeQuad Urgences, douleurs aiguës en situations d’urgence : des techniques à la démarche qualité. Ducassé et al. Arnette éd. Paris 2004.

- Ducharme J. Acute pain and pain control : state of the art. Ann Emerg Med 2000 ; 35 : 592-603.

 Textes réglementaires :

- Circulaire D.G.S./D.H./D.A.S. N°99/84 du 11.02.99, relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë :
« Pour résoudre les situations d’attente de personnes malades qui peuvent se produire en service d’urgence, l’infirmier peut mettre en œuvre un protocole après autorisation du médecin ayant identifié l’origine de la douleur ».

- Décret de compétence N°2002-194 du 11.02.2002, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier (JO n°40 du 16.02.2002).
Article 7 : « L’infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre de protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers ».

Portfolio

Pour en savoir plus...

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