Campus numérique de médecine d'urgence

vendredi 22 octobre 2010, par Dr Guillaume DER SAHAKIAN, Dr Jean-Christophe ALLO, Pr Xavier Duval

 MESSAGES IMPORTANTS

- Toujours tenir compte de la lettre du médecin adressant le malade pour suspicion de méningite
- L’incidence générale des méningites bacterienne est de 2,23/100000 habitants soit environ 1400 cas en France (pneumocoque 59%, méningocoque 25%). 1/3 sont des enfants de moins de 4 ans.
- L’incidence des autres germes est plus faible mais peut varier en fonction de l’âge et surtout des comorbidités. Ainsi La listeria est le plus souvent associée à un facteur favorisant (grossesse, cancer, cirrhose, éthyllisme, diabète, dialyse, VIH, transplantation, immunosuppresseurs)
- Si la sensibilité de la triade classique est faible (raideur de nuque, fièvre, trouble de la conscience) est faible (44%) ; la plupart des patients ont au moins 2 des 4 critères suivants (céphalées, raideur de nuque, fièvre, trouble de la conscience). Moins classiques les douleurs des jambes et les extrémités froides sont souvent rapportés en cas de méningite.
- La PL est obligatoire en cas de suspicion clinique de méningite. Une imagerie cérébrale est recommandée avant la PL en cas de signe de localisation, de crise convulsive, de glagow < 11 et en cas de patient immunodéprimé. L’antibiothérapie sera alors débutée dès la suspicion clinique. Le risque d’engagement favorisé par la PL est néanmoins théorique au vu des études publiées et la mise en évidence du germe très utile pour la suite de la prise en charge.
- La présence de signes de gravités (choc septique, purpura, signes hémorragiques) feront également débuter une antibiothérapie avant le plus souvent un transfert en réanimation.
- La méningite est responsable d’une mortalité et d’une morbidité lourde. Le pronostic est en partie dépendant du délai s’écoulant entre l’arrivée du patient et le début de l’antibiothérapie.
- L’isolement respiratoire est de rigueur tant que le diagnostic de méningite à méningocoque n’est pas levé.

 1 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER ELECTRONIQUE :

- Réponse par le sénior.
- Conseiller d’appeler le 15, en cas de suspicion forte de méningite (2 des 4 critères) et/ou de signes de gravite
- Orientation vers le SAU le plus proche pour confirmation diagnostique et prise en charge thérapeutique

 2 - TRI I.A.O.

L’évocation du diagnostic peut se faire dès l’IAO sur les signes cliniques. Penser au masque et au patch d’Emla dès l’évocation du diagnostic. Installation immédiate en box ou au déchoc, déshabiller le patient, score de Glasgow.

- Niveau 1 : Signes de choc (TAS < 90, pouls > 120, marbrures,..), signes neurologiques (y compris convulsion), taches purpuriques, …
- Niveau 2 : Tous les autres en prévenant le médecin Sénior de l’évocation de ce diagnostic

 3 - BOX DE CONSULTATION

- Niveau 1 : prise en charge au box de déchocage
- Niveau 2 : prise en charge en box

Mise en condition

- Patient Niveau 1 et Niveau 2

- Perfusion avec du NaCl 0,9% en garde veine.

- Bilan :

  • NFS, plaquettes, iono sang, urée créatinine, glycémie, TP, TCK, bilan hépatique, hémocultures, ECBU, .
  • Gaz du sang si SaO2 < 95%, lactates si signes de choc
  • Préparation PL selon recommandations du service : accès direct à la fiche "Ponction lombaire"



- Oxygénothérapie (lunettes ou masque) en fonction de la SaO2

- Thorax au lit ou en radio selon la clinique

- ECG

Precriptions

- En cas de suspicion de méningite :

  • Si signes neurologiques centraux = méningoencéphalite (troubles de conscience, convulsions, déficit sensitivo-moteur, rhombencéphalite) : débuter ABT (cf) et Zovirax® (cf) avant réalisation d’un TDM cérébral suivi d’une PL si non contre indiquée.
  • Si purpura (1 lésion purpurique dans un contexte évocateur) injection immédiate de 2 g de Rocéphine® IV
  • Si trouble de la coagulation (saignements, prise d’AVK) : débuter ABT et réaliser PL dès que correction des troubles de l’hémostase.
  • Si absence de ces éléments PL d’emblée et attendre résultats PL (cf)



- Oxygénothérapie à adapter à la SaO2 et aux GDS

- VVP, bilan biologique et RP

- Avis réanimateur :

  • Dès la mise en évidence de signes de gravité (ventilatoire, circulatoire, neurologique)
  • Dans tous les cas après avoir confirmé le diagnostic

 4 - USR

- Niveau 1 ou Niveau 2 s’aggravant en attente de place en réanimation ou d’avis réa.
- Préparation PL selon recommandations du service : accès direct à la fiche "Ponction lombaire".

 5 - UO

Niveau 2 stable. Préparation PL selon recommandations du service (lien avec fiche technique).

 6 - ORIENTATION

- Même en l’absence de critères durs d’admission en réanimation (purpura, Glasgow<8, signes neuro focaux, état de mal épileptique, instabilité hémodynamique) il est nécessaire de de contacter le réanimateur de garde pour discuter du patient
- Réanimation médicale : Niveau 1 et Niveau 2 s’aggravant malgré ttt.
- Service de médecine (médecine interne ou de maladies infectieuses) : Niveau 2 stable
- Retour au domicile : Jamais

 7 - TRAITEMENT

Tableau de méningite bactérienne :

-> Corticothérapie :

- Pour les patients ayant un aspect louche du LCR, des germes au direct, une cellularité à plus de 1000/mm3 sans signe de choc, sans notion de TC, de neurochir et non enceinte, il est nécessaire de débuter avant ou en même temps que les antibiotiques une corticothérapie par de la Dexaméthasone® : 10 mg IV toutes 6 h pendant 4 j.

-> Antibiothérapie :

- Patient adulte de 16 à 50 ans : Ceph III (Rocéphine® 70 mg/kg en 1 ou 2 injections ou Claforan® 200 mg/kg/j en 4 injections ou continue). La Vancomycine® (dose de charge de 15 mg/kg en 1 heure avant perfusion continue 60mg/kg/j) n’est plus recommandée d’emblée)

- Patient adulte > 50 ans ou quelque soit l’âge mais ayant des facteurs de risque de Listeriose (ch messages importants) : Ceph III + Amoxicilline 200mg/kg/j en 4 injections ou continue (Pneumo, méningo, BGN et Listéria)

- Cette ABT sera initiée au moment de la PL (aspect louche du LCR), dès les résultats de la PL : cellularité : >100 c/mm3 avec prédominance PNN, Prot > 0.5 g/l et Gly < 40 % de la glycémie ou avant la PL dans 3 grands type de situations :

  • purpura fulminans
  • prise en charge hospitalière ne pouvant être réalisée dans les 90 mn
  • CI à la PL (annomalies connues de l’hémostase, ttt anticoagulant efficace, saignement actif, risque élevé d’engagement cérébral, instabilité hémodynamique)

- Antibiothérapie adaptée en fonction du résultat du direct :

  • CG+ (pneumocoque) : Ceph III
  • CG- (méningocoque) ou BG- (Haemophilus) : Ceph III
  • BG+ (Listeria) : Amoxicilline (200 mg/kg/j en 4 injections ou continue) genta 3 à 5 mg/kg/j
  • BG- (E. Coli) : Ceph III

Tableau de méningite à liquide clair

- Le traitement aux urgences comportera alors le plus souvent la mise en route précoce d’une association Zovirax® IV 10 mg/kg toutes les 8h et Amoxicilline 200 mg/kg/j en 4 injections (en dehors du tableau de méningite bactérienne décapitée et de cryptococcose)

Aspect du LCR
Clair
Eléments >5/mL
Prédominance lymphocytaire
Panache Lympho + PN
Glycorachie
Nle >1/2 glycémie
Diminuée < 1/2 glycémie
Protéinorachie
0.5-1 g/L
> 1 g/L
Diagnostics
  • Méningite aiguë virale (Herpès +++, VIH, entérovirus)
  • Brucellose
  • Leptospirose
  • Syphilis
  • Lyme
  • Tuberculose
  • Listériose
  • Cryptococcose
  • Méningite bactérienne décapitée
  • Listériose
  • Réaction méningée à un foyer infectieux
  • Méningite virale au début

- La présence de signes d’encéphalites (rhombencéphalites, troubles de conscience, déficit sensitivomoteur, convulsion) oriente vers l’un des 4 diagnostics nécessitant une prise en charge urgente : Listériose, Tuberculose neuroméningée, Méningite purulente décapitée (prise d’AB ?), méningoencéphalite herpétique.

- Après confirmation du diagnostic bactériologique d’infection à Neisseria meningitidis : une prophylaxie des contacts par Rifampicine® (Adulte 1200mg/24h soit 2gel x2/24h pendant 48h) ou Ciprofloxacine® par voie orale : dose unique de 500 mg en cas de contre indication est indispensable ainsi qu’une déclaration obligatoire.

- Les autres mesures associées concernent l’oxygénothérapie, le traitement anticonvulsif en cas de convulsions, l’anticoagulation préventive, l’hydratation, la prise en charge d’une décompensation associée (diabète, BPCO, insuffisance cardiaque, ..) et la surveillance.

Diagnostic différentiel des méningites infectieuses :

Les diagnostics de méningites carcinomateuses, de méningites médicamenteuses ou en rapport avec une maladie de système ne se feront qu’après avoir éliminé la possibilité d’une méningite infectieuse. Ces diagnostics ne peuvent de fait pas être portés aux urgences.

 8 - BIBLIOGRAPHIE :

- Whitley et al. Viral encephalitis ; familiar emerging pathogens. The Lancet. 2002.
- Van de Beek et al. Community-Acquired Bacterial Meningitis in Adults. N Engl J Med 2006 ; 354, 44-53.
- Van de Beek et al. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2004 ; 351, 1849-59.
Thompson MJ et al. Clinical recognition of meningococcal disease in children and adolescents. Lancet 2006 ; 367:397-403.
- De Gans et al. Dexamethasone in adults with Bacterial Meningitis. N Engl J Med 2002 ; 347, 1549-56.
- De la Maza et al. N Engl J Med 1996. 334:1709.
- 17e Conférence de Consensus sur les méningites bactériennes SPILF 19 nov 2008.

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Neurologie - HIC
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