Campus numérique de médecine d'urgence

Céline Maisondieu, Guillaume Der Sahakian

mercredi 10 mars 2010, par SAU Hôtel Dieu

 Points importants

- Même dans un contexte évocateur d’intoxication éthylique aigüe (IEA), il est essentiel de diagnostiquer une pathologie intercurrente : hypoglycémie, trauma crânien, lésion intracérébrale, autre intoxication, malaise, agression, chute, sensation vertigineuse, encéphalopathie, infection.
- Examen clinique complet, sur patient déshabillé ++ avec prise des paramêtres vitaux, recherche de signes de localisations et de lésions traumatiques
- Les manifestations cliniques sont variables et dépendent de nombreux facteurs :

  • congénitaux (susceptibilité génétique, sexe)
  • acquis (âge, poids, pathologies associées, consommation chronique d’alcool, prise d’autres substances psychoactives)
  • caractéristiques de la consommation d’alcool (type, dose, rapidité de l’ingestion, prise de nourriture)

- Il convient de rechercher les signes de complications de l’IAE :

  • Coma, manifestations excitomotrices, délires, hallucinations
  • Inhalation
  • Crise convulsive
  • Hypothermie
  • Troubles du rythme supraventriculaire
  • Hypoglycémie
  • Acidocétose
  • Gastrite, syndrome de Mallory Weiss, hépatite alcoolique aigüe
  • IAE associées à traumatisme crânien ou autres traumatismes, intoxications associées
  • AVCI
  • Rhabdomyolyse

- « Binge drinking » ou alcoolo-défonce : consommation de plus de 5 verres chez l’homme et 4 chez la femme lors d’une même occasion
- Consommation d’alcool de plus en plus fréquente chez l’adolescent : il est important de rechercher des facteurs de risque de consommation pathologique d’alcool (abus ou dépendance) et de suicide (ATCD de tentative de suicide, abus sexuel, ATCD personnels ou familiaux de troubles psychiatrique ou substances psychoactives)

 TRI

- IAE simple, avec 3 phases :

  • excitomotrice (désinhibition et euphorie)
  • incoordination et troubles de la vigilance
  • état léthargique jusqu’au coma, avec hyporéflexie tendineuse, hypoesthésie, incontinence urinaire

- IAE pathologique, plusieurs modes d’expression :

  • Excitomotrice (agitation, impulsions verbales et motrices)
  • Maniaque (euphorie, grandeur, discours familier)
  • Dépressive
  • Délirante (persécution, jalousie, autodépression)
  • Hallucinatoire (surtout visuelles)

Tri

- Tri 1 : Glasgow <8 , convulsions, agitation, délire, désaturation Sat <90%, hémorragie digestive, hypothermie profonde
- Tri 2 : autres troubles de conscience, plaie, terrain sous jacent, hypoglycémie profonde, traumatisme crânien associé, phase post critique d’épilepsie
- Tri 3 : tout le reste

 REALISATION DE BILAN PARACLINIQUE

- HGT +++

- alcoolémie systématique sinon justification sur le dossier médical ++++

- pas d’examen paraclinique obligatoire et systématique

- si pathologie intercurrente suspectée, bilan spécifique (TDM cérébral si TC)

 ORIENTATION

Réanimation

- IAE grave avec coma profond ou signes de détresse vitale
- IAE compliquée avec signes de gravité

USR

- IAE grave (coma sans signes de localisation neurologique, formes excitomotrices, formes délirantes)
- IAE compliquée (pneumopathie d’inhalation, hypothermie)
- Patient mineur (accord obligatoire des parents, et isolement en chambre seule)

UO

- IAE non compliquée pour une observation quelques heures, jusqu’à rétablissement des fonctions relationnelles, dépisatge des signes précoces de gravité, et prévention des sorties prématurées

NON ADMISSION

- Aucune (y compris SORTIE CONTRE AVIS MEDICAL : LE SERVICE EST RESPONSABLE)

BNA= Bulletin de Non Admission

- examen clinique sur réquisition
- le certificat de non admission « CNA » ne délie pas du secret médical, et ne doit donc comporter aucune information d’ordre médicale
- ne pas oublier de rédiger une observation médicale, avec notamment le détail des lésions traumatiques et les examens complémentaires réalisés

 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE INITIALE

- soins infirmiers +++ (hygiène, hydratation, confort, dialogue)
- prise en charge symptomatique, en particulier oxygénation adéquate
- hydratation (pas de VVP obligatoire)
- vitaminothérapie B1 (prévention du Gayet Wernicke)
- si agitation psychomotrice :

  • sédation verbale
  • contentions mécaniques
  • sédation médicamenteuse : DIAZEPAM ou CLORAZEPATE IV, MIDAZOLAM intranasal, en dernier recours neuroleptiques de type HALDOL
  • prévention du syndrome du sevrage par Benzodiazépines de demi vie longue (VALIUM 10mg) jusqu’à l’arrêt des tremblements (SERESTA, à demi vie plus courte, en cas d’insuffisance hépatocellulaire), alpha ou bétabloquants en cas de signes adrénergiques
    - surveillance horaire jusqu’à la reprise de conscience : FC, PA, T, SpO2, Glasgow, Dextro

 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE SECONDAIRE

- Evaluation de la consommation, idéalement par le médecin de l’UHCD ou par l’équipe soignante, préalablement formée :

  • consommation déclarée en alcool = CDA
  • recherche d’un mésusage par questionnaire DETA (positif su >2). Si mésusage ; réaliser une intervention ultra-brève type OMS (5minutes, 5étapes)
  • recherche d’une alcoolodépendance par questionnaire AUDIT (positif si <7 pour les hommes et 6 pour les femmes). Si alcoolodépendance, organiser un suivi en addictologie

- Recherche de facteurs aggravants ou comorbilités pour organiser une intervention spécifique (addictologie, alcoologie, psychiatrie…) avec entretiens motivationnels de types FRAMES
- Avis psychiatrique si troubles psychiatriques
- Information du patient sur les risques
- Information du médecin traitant si patient donne son accord (courrier++)

NB : En cas d’IAE chez l’adolescent, une hospitalisation de 72h avec évaluation psychiatrique et sociale est recommandée, ainsi qu’un suivi en CMP.

 BIBLIOGRAPHIE

- Actualisation 2006 de la seconde conférence de consensus 1992 « l’ivresse éthylique aigüe dans les services d’accueil d’urgence », commission de veille scientifique, SFMU
- Les conduites d’alcoolisation. Lecture critique quel objectif thérapeutique ? pour quel patient ? sur quels critères ? Recommandations de la SFA pour la pratique clinique. Alcoologie et addictologie 2001 ; 23 (4 suppl.) : 1S-76S
- ANAES. Conférence de consensus : objectifs, indications, et modalités du sevrage du patient alcoolo-dépendant. Société française d’alcoologie. www.has.fr

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Toxiques
Tout le site : Specialites / Toxiques

modération a priori

Ce forum est modéré a priori : votre contribution n’apparaîtra qu’après avoir été validée par un administrateur du site.

Identifiants personnels
Votre message
  • Ce formulaire accepte les raccourcis SPIP [->url] {{gras}} {italique} <quote> <code> et le code HTML <q> <del> <ins>. Pour créer des paragraphes, laissez simplement des lignes vides.

Ajouter un document