Campus numérique de médecine d'urgence

Dr Jennifer Sobotka

jeudi 29 juillet 2010, par SAU Hôtel Dieu

 Introduction

Les tricycliques les plus fréquemment prescrits en France sont : Laroxyl® (amytriptyline), Anafranil® (clomipramine), Prothiadem® (dosulépine), Tofranil® (imipramine).
Leur toxicité est due à : l’inhibition de la recapture de certains neurotransmetteurs centraux, l’effet stabilisant sur les canaux sodiques et calciques, leurs effets anticholinergiques et antihistaminiques, leur action inhibitrice alpha-adrénergique et l’inhibition centrale des reflexes sympathiques.

 Tri

Prise en charge systématique au SAS de déchoquage -> Niveau 1

 Diagnostic

Les signes apparaissent 4 à 6 heures après l’intoxication médicamenteuse.
Au-delà des 6 premières heures, l’incidence des complications graves diminue.
L’intoxication aux antidépresseurs tricycliques réalise un tableau d’encéphalopathie anti-cholinergique.

Syndrome anti-cholinergique

  • Effets périphériques : Hypotension artérielle, Tachycardie sinusale ou supra-ventriculaire, rarement BAV, Mydriase bilatérale peu réactive et vision floue, Sécheresse buccale, Flush cutané, visage vultueux, Rétention aiguë d’urines, Ralentissement du transit, diminution des BHA
  • Effets centraux : Détresse respiratoire, Agitation ou Somnolence, Hallucinations, Ophtalmoplégie, Hyperthermie, Ataxie, incoordination motrice, trémulations, Syndrome pyramidal, Crises convulsives voire Coma (résolutif en 24-48 heures)

Effet sympathomimétique

  • tachycardie, HTA, arythmies ventriculaires

Effet stabilisant de membrane

  • Effet chronotrope, inotrope et dromotrope négatif.
  • Effet pro-arythmogène.
  • Vasodilatation.

Troubles métaboliques

  • Acidose mixte : respiratoire par hyperventilation et métabolique par hyperlactatémie.
  • Hypokaliémie par effet stabilisateur de membrane.

 Anomalies de l’ECG

- Tachycardie sinusale ou supra-ventriculaire.

- Effet stabilisant de membrane avec par ordre d’apparition :

  • Aplatissement diffus des ondes T,
  • Allongement de l’espace QT,
  • Elargissement des QRS (prédictif de la survenue de crises convulsives) voire de l’espace PR, élargissement des ondes P.

- Torsade de pointe, TV, FV.
- Brady-arythmie à complexes larges.
- Asystolie.

 Prise en charge

- Monitorage du patient (PA, FC, satO2), voie veineuse périphérique.
- Examens complémentaires : ECG répétés, ionogramme sanguin, gaz du sang et lactates selon le contexte. Pas d’indication au dosage des antidépresseurs tricycliques.

 Traitement

Symptomatique

  • O2 en cas de dyspnée voire intubation orotrachéale et ventilation assistée en cas de coma.
  • Valium® ou Rivotril® en IV en cas de crises convulsives.
  • Discuter le lavage gastrique en cas d’intoxication massive datant de moins d’une heure.
  • Charbon activé (Carbomix®) 50 g en une dose unique, en cas d’intoxication datant de moins de 2 heures.
  • Aucune efficacité des techniques d’épuration extra-rénale (forte liaison protéique).

Spécifique

  • Traitement de l’effet stabilisant de membrane : 250 ml de bicarbonate molaire de sodium à 84‰ + 2g de KCl en 30 minutes. Cette dose peut-être répétée si nécessaire. Le MgSO4 est utile pour prévenir les torsades de pointe et la FV.
  • Traitement du collapsus : remplissage vasculaire modéré (< 1000 cc) par cristalloïdes ou colloïdes et en cas d’échec Adrénaline® ou Noradrénaline® en IVSE.
  • Attention, la réanimation en cas d’ACR doit être prolongée.

 Orientation

- Patient asymptomatique et intoxication > 6 heures : Surveillance en UHCD avec ECG à 12 heures puis à 24 heures de l’intoxication et évaluation psychiatrique.
- Patient symptomatique : Hospitalisation en réanimation.

 Références

- Mégarbane B., Delahaye A, Intoxication aigüe par les antidépresseurs tricycliques, 2003, disponible sur http://www.orpha.net
- Mégarbane B. et groupe d‘experts de la SRLF, Intoxications graves par médicaments et substances illicites en réanimation, 2006, disponible sur http://www.srlf.org

Pour en savoir plus...

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