Campus numérique de médecine d'urgence

dimanche 3 juin 2007, par Dr Michel NAHON

L’intoxication par les fumées d’incendie combine trois mécanismes : brûlure thermique, irritation bronchopulmonaire et détresse respiratoire asphyxique.
50 % des patients nécessitent une intubation endotrachéale.
L’inhalation de fumée est la principale cause de mortalité chez les victimes d’incendie. Les lésions associées sont fréquentes (brûlure, traumatismes, blast) et aggravent le pronostic.

 MISE EN CONDITION INITIALE

- Oxygénothérapie systématique, à fort débit
- Voie veineuse périphérique : NaCl 0,9% en garde veine
- Deshabillage de la victime (sauf si vêtements adhérents)
- Monitoring scope, SpO2

 DIAGNOSTIC

Signes respiratoires

- suie dans les voies aérodigestives supérieures (confirme l’intoxication)
- erythème, oédème et erosion muqueuse au niveau de l’oropharynx
- raucité de la voix,
- dyspnée, toux, douleur thoracique
- dysphagie
- tachypnée, ronchi, sibilants, crépitants
- débit expiratoire de pointe diminué

Signes de gravité

- dysphonie, ronchi, dysphagie
- intoxication au CO (Cf CODU intoxication au CO)
- brûlures de la face
-  % surface corporelle brûlée (signe une exposition longue aux fumées)
- collapsus par brûlure, hémorragie ou intoxication cyanée
- troubles de la conscience, agitation, signes déficitaires, convulsions
- Arrêt cardio respiratoire.

Rechercher des facteurs aggravants

- intoxication alcoolique ou médicamenteuse
- polytraumatismes associés
- age extrèmes : moins de 5 ans et plus de 64 ans
- tares associées (pathologies cardiopulmonaires)

 Explorations complémentaires

- dosage des lactates sériques (si > 8 mmol/L = 72 mg/dL : intoxication au cyanure associée)
- dosage de l’HbCO sur air expiré puis sur sang hépariné
- gaz du sang : hypoxémie, acidose métabolique (signe de gravité)
- ionogramme sanguin, urée, créatinine, CPK : insuffisance rénale, rhabdomyolyse
- radio pulmonaire : initialement souvent normale, recherche atelectasie, oedeme, SDRA
- ECG répétés
- penser à la rare méthémoglobinémie en cas de cyanose persistante

 PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE

Oxygénothérapie en FiO2 100%

Elle vise à prévenir et corriger une hypoxémie, et déplacer le CO de l’hémoglobine

- L’oxygénothérapie au masque à haute concentration est débutée sans attendre les résultats du bilan biologique

La ventilation non invasive (VS AI + PEP)

Ce mode de ventilation semble améliorer le pronostic lorsque l’intubation n’est pas indiquée

L’intubation orotrachéale

L’indication du geste est ici large et précoce, visant à protéger les voies aériennes :

- brûlure de la face, du cou
- oedeme des voies aériennes
- bronchospasme réfractaire au traitement
- troubles neurologiques persistants
- troubles cardiocirculatoires
- modification ECG

Oxygénothérapie hyperbare

en cas d’intoxication oxycarbonée et cyanée (cf.)

Compenser les pertes hydroélectrolytiques en cas de brûlures cutanée

- Cf règles de perfusion des brûlés

Antidoter l’intoxication cyanée

en cas de troubles hémodynamiques et/ou de la conscience

- Hydroxocobalamine par perfusion en 15 à 30 min : perfusion de 70 mg/kg (5 g) à renouveler une fois en l’absence de réponse (dose maximum 15 g)

- puis discuter avec le réanimateur la perfusion de 50 ml d’une solution à 25% de thiosulfate de sodium (12,5 g) , par voie intraveineuse sur une durée de 10 minutes.

Les bronchodilatateurs

- sont principalement réservés aux patients aux ATCD d’hyperréactivité bronchique (BPCO, asthme)

  Critères d’hospitalisation

- exposition de plus de 10 minutes
- présence de suie dans les voies aériennes
- paO2 < 60 mm Hg
- acidose métabolique
- HBCO > 15 %
- bronchospasme
- dysphagie
- brûlure de la face

 Surveillance

- fonction cardiocirculatoire : FC, PA, état circulatoire périphérique, ECG
- fonction respiratoire : FR, SpO2 , auscultation
- diurèse
- état de conscience

 Références

- Sodium thiosulfate or hydroxocobalamin for the empiric treatment of cyanide poisoning ? Hall AH. et coll. Ann Emerg Med. 2007 Jun ;49(6):806-13.
- Prospective study of hydroxocobalamin for acute cyanide poisoning in smoke inhalation. Borron SW. et coll. Ann Emerg Med. 2007 Jun ;49(6):794-801
- Cyanide : critical issues in diagnosis and treatment. Baud FJ. Hum Exp Toxicol. 2007 Mar ;26(3):191-201.
- Prehospital administration of hydroxocobalamin for smoke inhalation-associated cyanide poisoning : 8 years of experience in the Paris Fire Brigade. Fortin JL. et coll. Clin Toxicol (Phila). 2006 ;44 Suppl 1:37-44.
- Safety of hydroxocobalamin in healthy volunteers in a randomized, placebo-controlled study. Uhl W. et coll. Clin Toxicol (Phila). 2006 ;44
- Plan piratox 2003 AFFSAPS http://afssaps.sante.fr/htm/10/piratox/pira100.htm
- Antidotal treatment of cyanide poisoning. Mégarbane B. et coll. J Chin Med Assoc. 2003 Apr ;66(4):193-203.
- Is elevated plasma lactate a useful marker in the evaluation of pure carbon monoxide poisoning ? Benaissa ML. et coll. Intensive Care Med. 2003 Aug ;29(8):1372-5.
- Marshall SW, Runyan CW, Bangdiwala SI, et al : Fatal residential fires : who dies and who survives ? JAMA 1998 May 27 ; 279(20) : 1633-7
- Baud FJ, Barriot P, Toffis V, et al : Elevated blood cyanide concentrations in victims of smoke inhalation. N Engl J Med 1991 Dec 19 ; 325(25) : 1761-6
- Pediatrics : Reducing the number of deaths and injuries from residential fires. Pediatrics 2000 Jun ; 105(6) : 1355-7
- Hydroxycobalamin/sodium thiosulfate as a cyanide antidote. Hall AH. et coll. J Emerg Med. 1987 ;5(2):115-21.
- Bulletin d’information toxicologique, vol. 13, no 2 avril 1997

Pour en savoir plus...

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