Campus numérique de médecine d'urgence

mardi 18 mai 2010, par SAU Hôtel Dieu

Auteurs : Dr Juliette Deutsch, Cédric Beuvelet, Marc Gauthier

 POINTS IMPORTANTS

La toxicité est essentiellement cardiaque, avec des effets multiples :
- chronotrope négatif, à l’origine de la bradycardie
- inotrope négatif responsable de la diminution de la contractilité du myocarde, et qui associé à la bradycardie, diminue le débit cardiaque
- dromotrope négatif, à l’origine d’une diminution des courants de conduction à tous les étages du tissu nodal, expliquant les différents troubles possibles de la conduction
- bathmotrope négatif qui favorise l’exacerbation des automatismes rythmiques.

 DIAGNOSTIC

Interrogatoire et anamnèse

- Heure d’ingestion
- Dose supposée ingérée minimale
- Nature du bétabloquant : demi vie
- Prise concomitante d’autres cardiotropes ou neuro-psychotropes pouvant aggraver l’intoxication

Attention aux patients initialement asymptomatiques, car des manifestations graves peuvent apparaître de façon brutale au cours des 6 à 12 premières heures.

Signes cliniques

- Signes cardio-vasculaires : Bradycardie, Hypotension artérielle, collapsus, choc cardiogénique, œdème pulmonaire, élargissement du QRS, allongement du QT (Avlocardyl®, Sectral®), ESV polymorphes, torsades de pointes, ACR (BAV complet, TV, asystolie).
- Signes neurologiques : troubles psychiques, hallucinations, confusion, obnubilation, coma, crises convulsives, état de mal épileptique.
- Signes respiratoires : bradypnée, hypoventilation, pauses respiratoires, arrêt respiratoire, inhalation.

- Biologie : insuffisance rénale aigue, hyperkaliémie, hypocalcémie, hypoxémie, hypercapnie, acidose respiratoire, acidose lactique, cytolyse hépatique, rhabdomyolyse, hypoglycémie.

 MONITORING

- Scope
- Electrocardiogramme à répéter
- Pose d’une voie veineuse : Nacl 0,9%
- Glycémie capillaire
- Fréquence respiratoire
- Evaluation régulière de la conscience
- Oxygénothérapie à adapter à la saturation

 SIGNES DE GRAVITES

- FC <60/min et PAS<90 mmHg
- Etat de choc
- Arrêt cardio-respiratoire

 TRAITEMENTS

Si intoxication bénigne (Fc>60/min et PAS>90 mmHg) :

- Atropine IV 0,5 à 1mg IV renouvelable sans dépasser 3mg en dose totale
- Remplissage avec NaCl 0,9% : 500 à 1000cc sur 20 minutes

En cas d’aggravation (Fc<60/min et PAS<90 mmHg)

- Glucagon (antidote) : 1 à 3mg en IVL renouvelable toutes les 5 minutes en fonction de la réponse hémodynamique jusqu’à une dose cumulée de 10mg. Son délai d’action est de 3 à 5 minutes et sa demi vie est inférieure à 15 minutes. Puis relais au PSE en administrant sur chaque heure la dose initiale efficace en bolus.

- En absence d’amélioration malgré des doses importantes :

  • Isoprénaline : 0,2 mg/kg/min à augmenter en fonction du rythme cardiaque (Fc>60/min)
  • Adrénaline : 0,5 à 10 mg/h

En cas d’élargissement des QRS :

- Bicarbonate de Sodium 8,4% : 1mEQ/Kg (2ml/kg) en 10 à 20 minutes soit 100 à 250ml.

En cas de TV ou FV :

- Choc externe
- Cordarone 300mg en IVSE sur 20 minutes.

En cas de Glasgow<8 et dépression respiratoire :

- Intubation orotrachéale

Hospitalisation : systématique pour surveillance pendant 6 à 12 heures quelques soit la gravité du tableau initial :

- Transport en UMH systématique
- Pour les formes simples : hospitalisation pour surveillance aux urgences avec réanimateur prévenu
- Pour les formes graves (présence de manifestation cardio-vasculaire) : hospitalisation en réanimation

 BIBLIOGRAPHIE

- Joye F, Hamdaoui A. Conduite à tenir devant une intoxication aux bêtabloquants. Le praticien en anesthésie réanimation, vol 5, N°2- mai 2001 p82.
- Mégarbane B, Fortin JL, Hachelaf M. Les intoxications, Prise en charge initiale. Urgences Pratiques Publications. 2008
- Gérard JL, Lehoux P, Lepage O. Intoxication grave par les cardiotropes. Conférences d’actualisation SFAR 2002.
- Mégarbane B, Donetti L, Blanc T, Chéron G, Jacobs F, Groupe d’experts de la SRLF. Intoxications graves par médicaments et substances illicites en réanimation. Réanimation, 2006 ; 15 : 332–342.
- Intoxications graves en réanimation

Pour en savoir plus...

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