Campus numérique de médecine d'urgence

dimanche 16 novembre 2008, par Dr Michel NAHON

L’intoxication par la chloroquine est une intoxication moins fréquente depuis une dizaine d’années . La toxicité principalement cardiaque met en jeu le pronostic vital sans coma annonciateur.
L’intoxication est grave à partir de 2 grammes, souvent létale au delà de 4 grammes.

 Spécialités contenant la substance

En France

NIVAQUINE, SAVARINE

En Europe

ARALEN, AVLOCOR, BEMAPHATE, CIDANCHIN, NIVAQUINE, RESOCHIN, RESOCHINE, WEIMERQUIN

 Regulation de l’appel

Toute intoxication à la chloroquine nécessite une prise en charge médicale pré-hospitalière

 MISE EN CONDITION INITIALE

- Oxygénothérapie systématique, à fort débit
- Voie veineuse périphérique : NaCl 0,9% en garde veine
- Monitoring scope, SpO2
- Adrénaline et plateau d’intubation prêts à l’emploi

 DIAGNOSTIC

Interrogatoire du patient ou des proches

- Heure d’absorption, dose supposée ingérée
- Toxiques associés
- Contexte psychosocial

Recherche des signes d’intoxication

- Nausées, vomissements
- Flou visuel, diplopie, amaurose, scotomes
- Acouphènes, hypoacousie
- Tachycarde, hypotension
- puis Obnubilation, agitation, convulsions, coma

ECG

- allongement du QT
- élargissement des QRS
- puis troubles du rythme

Signes de gravité

- Dose > 2 grammes
- PAS < 100 mm Hg
- QRS > 0,10 s
- délai > 3h depuis l’ingestion
- tares associées (pathologies cardiopulmonaires)

 Explorations complémentaires

- dosage des lactates sériques
- gaz du sang : hypoxémie, acidose métabolique (signe de gravité)
- ionogramme sanguin, (hypokaliémie fréquente)
- urée, créatinine, CPK : insuffisance rénale, rhabdomyolyse
- radio pulmonaire
- ECG répétés

 PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE

Oxygénothérapie en FiO2 100%

Elle vise à prévenir et corriger une hypoxémie, elle est adaptée à la SpO2

Le carbomix est réservé au intoxication de moins de 2 heures

mise en place d’une sonde gastrique, évacuation du contenu gastrique et administration de Carbomix 50 g à dilué dans 250 ml d’eau potable

En cas d’intoxication de moins de 2 grammes

- surveillance constante

Intoxication de 2 à 4 g avec PAS > 100 et QRS < 0,10 s

- Valium® 0,5 mg/kg SE en 30 min, relais 1 mg/kg/24 heures.
- ventilation spontanée sous surveillance constante.

Intoxication de plus de 4 g

- Valium® 2 mg/kg SE en 30 min, relais 2 à 4 mg/kg/24 heures.
- Adrénaline : 1 mg/heure SE à augmenter par palier de 0,5 mg/heure afin d’obtenir une PAS > 100 mm Hg. .
- Intubation après séquence d’induction rapide
- Ventilation contrôlée
- Apport de NaCl par Bicarbonate de Na+ molaire 1,5 meq/Kg à renouveler au besoin en fonction de la largeur des QRS
- Recours à l’isoprenaline en complément de l’adrénaline pour maintenir une FC > 90-100/min

  Critères d’hospitalisation en post-réanimation

- intoxication avérée de moins de 2 grammes, avec PAS > 100 et QRS < 0,10
- surveillance constante

  Critères d’hospitalisation en réanimation

- tous les autres cas

 Surveillance

- ionogramme sanguin : la correction de l’hypokaliémie est réalisée en service de réanimation
- fonction cardiocirculatoire : FC, PA, état circulatoire périphérique, ECG (QT, QRS)
- fonction respiratoire : FR, SpO2 , auscultation
- diurèse
- état de conscience

 Références

- Hydroxychloroquine overdose : case report and recommendations for management.
Eur J Emerg Med. 2008 Feb ;15(1):16-8.
- Treatment of hydroxychloroquine poisoning with extracorporeal circulation. Ann Fr Anesth Reanim. 2007 Feb ;26(2):164-7.
- Diazepam for treatment of massive chloroquine intoxication.
Resuscitation. 2004 Dec ;63(3):347-8.
- Treatment of hydroxychloroquine overdose.
Am J Emerg Med. 2001 Sep ;19(5):420-4.
- Hydroxychloroquine overdose : toxicokinetics and management.
J Toxicol Clin Toxicol. 1999 ;37(7):861-4.
- Assessment of severity and treatment of chloroquine poisoning
Ann Fr Anesth Reanim. 1999 Dec ;18(10):1090-1.
- Acute poisoning by class I anti-arrhythmia agents and by chloroquine
Rev Prat. 1997 Apr 1 ;47(7):748-53.
- Therapeutic trial of diazepam versus placebo in acute chloroquine intoxications of moderate gravity. Intensive Care Med. 1996 Dec ;22
- Acute chloroquine poisoning Presse Med. 1996 Oct 19 ;25(31):1435-9.
- Treatment of acute chloroquine poisoning : a 5-year experience.Crit Care Med. 1996 Jul ;24(7):1189-95
- Hypokalaemia related to acute chloroquine poisoning. Lancet. 1995 Dec 16 ;346(8990):1625.
- Hypokalaemia related to acute chloroquine ingestion. Lancet. 1995 Sep 30 ;346(8979):877-80

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