Campus numérique de médecine d'urgence

lundi 5 décembre 2011, par Dr Maud MICHALOUX, Dr Michel NAHON

L’intoxication à l’Arsenic est une intoxication devenue rare. La toxicité à haute dose est principalement cardiaque/hémodynamique, neurologique et rénale et met en jeu le pronostic vital. L’intoxication se fait le plus souvent par voie orale, mais aussi respiratoire et cutanée sur effraction. L’intoxication est grave à partir de 2mg/kg avec une dosage sérique toxique à partir de 100 micromol/L (la concentration sérique normale est de 2-23 micromol/L) ; elle est le plus souvent d’origine accidentelle.

  REGULATION DE L’APPEL

Toute intoxication suspectée sur la clinique et/ou l’anamnèse ou avérée à plus de 100 micromol/L nécessite une prise en charge médicale pré-hospitalière.

 MISE EN CONDITION INITIALE

Voie veineuse périphérique : NaCl 0,9%, remplissage pour correction de la volémie.

Monitoring scope, SpO2


 DIAGNOSTIC

- Interrogatoire du patient ou des proches

  • facteurs de risque d’exposition : agriculture (insecticides, fongicides, herbicides), élevage, colorants, fabrication du verre, imprimerie, gaz de combat, poissons marin, crustacés, gaz de combat…
  • milieu professionnel
  • ingestion/ injection volontaire, empoisonnement intentionnel d’un tiers
  • environnement psychosocial, recherche d’autres intoxiqués dans l’entourage
  • heure supposée d’intoxication, début des symptômes
  • comorbidités cardiovasculaires et rénales.

- Recherche des signes d’intoxication

  • signes digestifs : diarrhées profuses type cholérique +/- hémorragique, nausées, vomissements, douleur abdominale
  • signes neurologiques : polyradiculonévrite sensitivo-motrice, signes d’encéphalopathie
  • insuffisance rénale aiguë : oligurie, anurie
  • cardiovasculaire : hypovolémie, collapsus, myocardite
  • en faveur d’une intoxication chronique : éruption cutanée pigmentaire/ hyperkératosique surtout au niveau des extrémités, mélanodermie, cyanose des extrémités, ongles cassants et striés, alopécie

  ECG

- élargissement des QRS
- allongement du QT
- torsades de pointe sur bradycardie
- Tachycardie, ESV, TV, FV

 Signes de gravité

- dosage sérique supérieur à 100 micromol/L
- hypovolémie, collapsus
- trouble du rythme et de la conduction : élargissement des QRS, torsade de pointe, ESV, TV, FV
- oligo-anurie, insuffisance rénale aiguë anurique
- anémie hémolytique
- CIVD

 EXPLORATIONS COMPLÉMENTAIRES

- ECG répétés
- Dosage de la troponine
- GDS : acidose métabolique
- Kaliémie, créatinine, hémostase
- Bilan hépatique
- Dosage sérique et urinaire pour l’intoxication aiguë, dosage au niveau des phanères en cas d’intoxication chronique
- ASP : opacités le long du tractus digestif dans les heures suivant l’ingestion

  PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE

- dans les premières heures : charbon activé
- en cas d’intoxication aiguë et suraiguë avec diurèse conservée :

  • B.A.L (British Anti-Lewisite) . Injection intramusculaire profonde, 3 mg/kg/ injection toutes les 4 heures J1 et J2, puis toutes les 6 heures J3, puis toutes les 12 heures J4 à J13.
  • DMSA (acide 2,3-dimercaptosuccinique) : administré PO, difficile en cas de vomissements importants, 30 mg/kg/24 h pendant 5 jours puis 20 mg/kg/24 h pendant 14 jours, posologie maximale 1,8 g/24h.

- Hyperhydratation et polyvitaminothérapie B dont B6 pour prévenir les complications neurologiques
- hémodialyse : controversée, ne permet d’éliminer qu’une faible quantité

 CRITÈRES D’HOSPITALISATION EN RÉANIMATION

Toute intoxication avérée à l’Arsenic ≥ 2 mg/kg

 SURVEILLANCE

- Monitorage cardiocirculatoire : FC, PA, ECG, diurèse, signe d’hypoperfusion périphérique et de la volémie en réanimation
- Répeter le dosage de troponine
- fonction respiratoire : FR, Sp02, auscultation
- état de conscience
- ionogramme sanguin, créatinine, hémostase, NFS

 REFERENCES

- Acute arsenic poisoning. Duenas-Laita A. et coll. Lancet 2005 ; 365 : 1982
- Acute Arsenic Poisoning : Clinical, Toxicological, Histopathological, and Forensic Features. Tournel G. et coll. J Forensic Science 2011 Jan ; 56 : 275-279
- British Anti-Lewisite ( Dimercaprol) : An Amazing History. Vilensky J.A. et coll. Ann Emerg Med 2003 ; 41 : 378-383
- Successful Treatment of Potentially Fatal Heavy Metal Poisonnings. Weng E.E. The Journal of Emergency Medecine 2006 ; 32 : 289-292
- Intoxication à l’arsenic : une gastro-entérite un peu particulière... Ganster F. et coll. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2009 ; 28 : 598-602

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