Campus numérique de médecine d'urgence

jeudi 17 mai 2007, par Dr Michel NAHON

 Médecins

Méta analyse : Pourquoi les médecins utilisent-ils l’internet ?

Cette revue systématique de 38 études réalisées entre 1994 et 2004 décrit l’utilisation de l’internet par les médecins. Toutes ces études ont été réalisées dans les pays développés. En moyenne, 60 à 70% des médecins ont un accès internet (jusque 90%) et la croissance est constante. L’utilisation des e-mail et la recherche de revues et de bases de données constituent le principal domaine d’activité. Les principaux facteurs limitant l’utilisation sont le temps, la charge de travail et le coût, alors que la masse d’information, l’absence de pertinence et de validation arrivent au deuxième plan. La satisfaction du patient, l’amélioration de la qualité de service, le gain de temps sont des facteurs de motivation du médecin. Une tendance révèle qu’utilisent plus l’internet : les hommes comparés aux femmes, les jeunes comparés aux plus âgés, les spécialistes comparés aux généralistes.
- For what purpose and reasons do doctors use the Internet : A systematic review. Masters K. Int J Med Inform. 2006 Nov 28 ;

Quelle est la place de l’internet chez le médecin de famille ?

Le médecin de famille doit se tenir informé en permanence d’un large éventail d’actualités cliniques et de santé publique. Cette étude a porté sur 58 médecins chez lesquels l’utilisation de l’internet et l’accès aux informations médicales ont été analysés. L’utilisation de l’internet est inversement liée à la charge de travail et directement liée à la facilité d’accès et d’utilisation de l’internet. Lorsque le médecin est convaincu de l’intérêt du Net, son utilisation se simplifie, le temps de navigation et de recherche dans les moteurs se réduit.
- Doctors on-line : using diffusion of innovations theory to understand internet use. Chew F. et coll. Fam Med. 2004 Oct ;36(9):645-50.

Comment les médecins formulent-ils une recherche sur l’internet ?

La base de donnée Turning Research Into Practice (TRIP) couvre 150 ressources dont Medline, Cochrane library, et plusieurs sites de recommandations de pratiques. Le comportement des médecins a été analysé pendant la formulation d’une requête sur le moteur de TRIP. Sur 620 735 recherches la plupart portent sur une seul terme et seulement 12% des requêtes utilisent un opérateur booléen (11% avec "AND" et 0,8% avec "OR"). Sur les 4 éléments habituels d’une requête clinique (population, traitement, comparaison et pronostic), le terme population est le plus employé, le terme traitement (intervention) moins fréquemment alors que les autres ne le sont que rarement. Les participants à cette étude déclaraient vouloir améliorer leur façon de formuler un requête.
- Using the Turning Research Into Practice (TRIP) database : how do clinicians really search ? Meats E. et coll. J Med Libr Assoc. 2007 Apr ;95(2):156-63.

Les moteurs de recherche sur le WEB apportent-ils une aide dans les diagnostics difficiles ?

Après une recherche sur internet, un père a évoqué à raison le diagnostic de syndrome de Paget-von Schrotter pour son fils. Deux médecins australiens (Princess Alexandra Hospital - Brisbane) se sont intéressés à cette situation atypique et ont consulté à leur tour le moteur de recherche Google et analysé en détail le fonctionnement du célèbre moteur. Ils ont obtenu 26 cas publiés en 2005 dans le New England Journal of Medicine. Sans avoir à lire les diagnostics différentiels et les conclusions de chaque cas, ils ont sélectionné 3 à 5 mots clés communs à chaque cas. La recherche dans Google a porté sur ces mots clés et ils ont sélectionné les trois diagnostics qui leur paraissaient les plus adaptés aux symptômes et signes. Le bon diagnostic était évoqué dans seulement 58% des cas. Dans les autres cas, Google suggérait un diagnostic correct mais pas suffisamment spécifique pour être retenu par les médecins. Par exemple, Google évoquait une alvéolite allergique extrinsèque, alors que le diagnostic spécifique était une alvéolite allergique extrinsèque à Mycobacterium avium. Les auteurs soulignent l’intérêt du filtre proposé par Google : statistically improbable phrases et de ne pas aller au delà de la 5e page de résultat. Ils concluent que les résultats sont d’autant plus pertinents pour les pathologies avec peu de symptômes ou signes. Les résultats sont beaucoup moins performants pour les pathologies avec des symptômes non spécifiques ou bien des pathologies fréquentes avec des symptômes rares...
- Googling for a diagnosis—use of Google as a diagnostic aid : internet based study. Tang H. et coll. BMJ. 2006 Dec 2 ;333(7579):1143-5

Lorsque l’internet aide au diagnostic des pathologies rares...

Lors d’un staff d’éminents spécialistes titrés et expérimentés planchant sans résultat sur un cas de pédiatrie associant troubles cutanés et digestifs c’est l’interne qui a fait le diagnostic en quelques millièmes de secondes sur le moteur de recherche de Google !

- . . . And a diagnostic test was performed. Greenwald R. N Engl J Med. 2005 Nov 10 ;353(19):2089-90.

Aux USA, les médecins de campagne utilisent l’internet dans leur pratique quotidienne, de façon comparable aux médecins des villes.

Un questionnaire a été proposé en 2000 aux médecins des états du Wyoming, Montana, et de l’Idaho. 85% des médecins interrogés ont un accès internet, et 75% déclarent utiliser le Web quotidiennement ou au moins 4 fois par semaine. L’E-mail est la catégorie la plus utilisée, suivie par la recherche de publication On-line, de sites institutionnels, de revues en ligne et de sites informatifs grand public. Les médecins en milieu rural utilisent l’internet avec la même fréquence que les médecins en milieu citadin.
- Use of the Internet as a medical resource by rural physicians. M. W. Kalsman. et coll. The Journal of the American Board of Family Practice, Vol 13, Issue 5 349-352

L’influence de l’internet sur les structures de soins infirmiers.

Aux USA, 86% des adultes avec un accès internet ont utilisé le web pour accéder à des informations à caractère médical. La santé représente 37% de l’utilisation du WEB. Plus de 100 000 sites sont présents sur le Web-Santé. 50% des internautes expriment leur intérêt pour les sites santé/médecine et 33% souhaitent pouvoir communiquer avec leur médecin sur le Web. Bien que la garantie de confidentialité et la qualité des informations soient très variables, la e-santé se présente comme une nouvelle technologie au service de l’information des populations moins accessibles, avec un fort potentiel de réduction des coûts. Les infirmières doivent se positionner dans la e-santé à la fois dans l’infrastructure Web mais aussi comme utilisateur final, au prix d’une meilleure formation continue...
- The role of e-Health in the changng health care environment. Harrison JP. et coll. Nurs Econ. 2006 Nov-Dec ;24(6):283-8, 279 ;

 Enseignement, formations et simulations en ligne

Amélioration du travail en équipe : exemple de T-Trane (USA).

T-TRANE est un programme de formation en ligne dont l’objectif est l’aptitude au travail en équipe. Les étudiants sont supposés maîtriser individuellement les techniques de prise en charge. Ce programme est basé sur différents scénarios de travail. Il est composé de quatre modules , à la fois interactifs (synchrones) et de phases programmés (asynchrones) que les étudiants peuvent accomplir sans limitation de temps. un guide de formateur est inclus dans le logiciel.
- A web-based teamwork skills training program for emergency medical teams. Entin EB. et coll. Stud Health Technol Inform. 2007 ;125:121-6.

Entrainement numérique aux situations d’urgence : exemple de computer based training (Allemagne)

Des cas cliniques interactifs sont présentés aux étudiants, classés en pathologies cardiovasculaires, respiratoires, traumatiques et neurologiques. Les étudiants sont évalués de façon anonyme et les réponses sont traitées en réseau avant leur affichage sur un grand écran. Ce programme a été accepté avec succès par 138 étudiants, sans recenser de contraintes liées à l’outil informatique.
- Emergency medicine online course—integrating into curriculum of computer-based training - Article in German - Dugas M et coll. Anaesthesist. 2000 Oct ;49(10):881-6.

Formation OnLine pour les médecins et dentistes : exemple de MEDICOL (Canada)

MEDICOL (Medicine and Dentistry Integrated Curriculum Online) est un système de ressources pédagogiques en ligne. Les étudiants ont ainsi accès à une formation personnalisée, donnant des libertés sur les horaires d’apprentissage (périodes de stage clinique) tout en restant en contact étroit avec leur enseignant (messagerie, tableaux d’affichage). Une auto-évaluation est permise au décours de parcours pédagogiques. Les sources multimédia sont nombreuses. 90% des étudiants déclarent employer régulièrement ce service.
- MEDICOL : online learning in medicine and dentistry. Broudo M. et coll. Acad Med. 2002 Sep ;77(9):926-7.

Ajustement du diagnostic pédiatrique en ligne : l’exemple d’ISABEL (USA)

La cause principale d’erreurs médicales est souvent liées à une prise en considération insuffisante des diagnostics différentiels. Le pourcentage d’erreurs de diagnostic initial varient entre 26 et 78%. ISABEL est un logiciel Web de rappel des diagnostics différentiels. 16 pédiatres, 7 médecins de famille et 2 urgentistes ont participé à cette étude. Ils ont été chacun confrontés à 6 cas cliniques. Dans 10% des cas ISABEL a proposé un diagnostic important non évoqué et qui aurait dû l’être. La pertinence diagnostique augmente considérablement lorsque ISABEL est utilisé ( diagnostic quality score (DQS) 0.028 + 0.008, 95% CI 0.020 - 0.036, p<0.001). 60% des utilisateurs s’accordent un réel intérêt à ISABEL et 100% le trouve facile à utiliser.
- Impact of a Web-based Diagnosis Reminder System on Errors of Diagnosis. Amy LR. et coll. AMIA Annu Symp Proc. 2006 ;:843.

Hierarchisation des urgences en ligne : eTRIAGE (Canada)

Cette étude a enrôlé 29 524 patients pendant une période de 6 mois. Le tri informatisé était basé sur le Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) à 5 niveaux. Comparés au niveau 3, les odds ratio (OR) pour l’avis médical, le CT scan, et l’admission sont plus élevés dans les niveaux 1 et 2 et plus bas dans les niveaux 4 et 5 (p<0,001). Comparé aux niveaux 2-5 combinés, l’OR de décès était de 664,18 (p<0,001). Sont également corrélés au CTAS, la durée d’hospitalisation, le coût global (niveau 1 = 2 690 USD, niveau 3 = 288 USD, niveau 5 = 139 USD).
- Predictive validity of a computerized emergency triage tool. Dong SL. et coll. Acad Emerg Med. 2007 Jan ;14(1):16-21.

 Grand Public

Vers un label qualité sur l’internet médical Grand Public ?

Le site RevolutionHealth.com (Groupe rediClinic) a été lancé en février 2007. AOL-Time Warner est derrière ce projet de 100 Million de $US. Basé sur l’expertise des prestigieuses Mayo Clinic, the Cleveland Clinic et l’ Harvard Health Publications, ce site propose au grand public des modules d’évaluation du risque personnel, la création d’un espace de contenus personnalisés, des échanges avec des médecins et des hôpitaux. Un réseau de soin est proposé en collaboration avec des associations de soignants (iVillage, AAFP, Columbia University Medical Center ...)
- http://www.revolutionhealth.com/

Les patients ont confiance en leur médecin mais utilisent volontiers le web pour s’informer avant de consulter.

Les pratiques ont fondamentalement changé depuis que l’internet diffuse des informations de médecine ou santé, destinées au grand public. Cette étude a analysé les résultats de la première Health Information National Trends Survey (HINTS), réalisée par téléphone auprès de 6 369 adultes entre octobre 2002 et avril 2003. 63% des personnes interrogées déclarent avoir un accès à l’internet. Parmi ceux ci, 63,7% déclarent avoir recherché sur le web des informations à caractère médical, 10% déclarent acheter des médicaments en ligne, échanger des information en ligne avec un médecin ou participer à un forum de discussion à propos d’une maladie. 62,4% des personnes déclarent avoir confiance en leur médecin pour la qualité des informations au sujet du cancer, alors que seuls 23,9% font confiance aux informations disponibles sur le Web. L’étude HINTS est sensée être reproduite tous les deux ans afin de suivre l’évolution des sources d’information des patients.
- Trust and sources of health information : the impact of the Internet and its implications for health care providers : findings from the first Health Information National Trends Survey. Hesse BW. et coll. Arch Intern Med. 2005 Dec 12-26 ;165(22):2618-24.

Des portails de santé sponsorisés avec une vocation commerciale parfois dissimulée.

L’analyse des résultats d’une recherche portant sur 3 termes classiques (cancer, maladie cardiovasculaire et perte de poids) dans les moteurs (Yahoo !, Microsoft Network [MSN], America Online, Lycos et Go) révèle plus de 1 200 sites fin 2001. 30,2% des sites indiquent une vente en ligne, alors que l’analyse révèle que 39,1% des sites réalisent des ventes. 23% des sites marchands ne sont pas identifiables en tant que tel (t1137=8,17, P <0,001). Seuls 46,9% des sites identifient leurs sponsors dans leur pages. Les moteurs de recherche ne permettent pas d’identifier les sites commerciaux des sites informatifs indépendants. La source de l’information est staistiquement rarement visualisable.
- Descriptions of Web sites in search listings : a potential obstacle to informed choice of health information. Slater MD. et coll. Am J Public Health. 2003 Aug ;93(8):1281-2.

Revue de la littérature : Le danger des informations médicales sur l’internet.

Une recherche sur MEDLINE, CINAHL, Healthstar, PsycINFO et EMBASE identifie 3 articles publiés avant 2001. Le premier article recense 2 cas de traumatisme psychologique résultants d’une mauvaise recherche sur internet. Le second décrit la mort d’un chien empoisonné suite à une information erronée sur le net. Le troisième article relate la survenue d’un syndrome hépato-rénal chez un patient mal informé sur l’utilisation d’un traitement. Malgré les avertissements fréquents sur la qualité des informations diffusées sur la toile, peu de cas recensent des conséquences graves. Mais les biais sont multiples.
- Analysis of cases of harm associated with use of health information on the internet. Crocco AG. et coll. JAMA. 2002 Jun 5 ;287(21):2869-71.

Mise en garde de l’Afssaps sur les risques liès à l’achat de médicaments sur l’internet.

L’Afssaps a pulié une mise en garde pour le grand public sur les dangers de l’achat de médicaments sur l’internet. Les risques de mauvais usage, de mauvaise qualité, de non respect des conditions de conservation, d’achat de contrefaçons, de l’absence d’évaluation du produit par les autorités sanitaires sont pointées dans ce document publié début 2006.
- Article publié sur UOL

 Le dossier médical partagé (DMP) sur l’internet en phase d’expérimentation

LES PATIENTS
Le projet du GIP DMP est issu des travaux sur l’usage du dossier médical et son appropriation par le patient qui ont abouti à la Loi du 4 mars 2002. Il porte la marque de l’émergence des associations de patients autour de la notion de "droits des malades". Le rôle central du patient dans la gestion du DMP, confirmé très explicitement par la Loi du 13 août 2004 est ainsi une spécificité française.
Chaque bénéficiaire de l’assurance maladie pourra demander à bénéficier de son DMP au printemps 2008. Le DMP est individuel, quel que soit l’âge du titulaire Article L. 161-36-1 du code de la sécurité sociale

LES PROFESSIONNELS DE SANTE
L’accès du DMP est cependant interdit aux médecins des compagnies d’assurances et des médecins du travail. Article L161-36-3.
Ces professionnels de santé exercent soit en ville soit en établissement de santé public ou privé.
Ils représentent environ 260 000 personnes.

Cependant, seuls les professionnels de santé volontaires participeront à l’expérimentation.

- http://www.d-m-p.org/
- Projet de décret DMP (13 mars 2007)
- Article L161-36-1
- Article L161-36-2
- Article L161-36-3
- Article L161-36-4
- Article L162-1-14

 Diapos Lundis du SAMU 21/05/207

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