Campus numérique de médecine d'urgence

Dr Laurence Guignat (Endocrinologie Cochin), Dr Mariève Billemont et Dr Jean-Christophe Allo (SAU Cochin)

vendredi 15 avril 2011, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

 1) Messages importants

- L’insuffisance surrénalienne aigue est une urgence thérapeutique

- En cas de signe de gravité, sa clinique peut prendre l’aspect d’un tableau de choc cardiogénique / septique

- 2 grandes difficultés :

  • ISA inaugurale : savoir y penser
  • ISA au cours d’une ISC connue : identifier le facteur de décompensation

- Evoquer une ISA chez les patients traités par corticothérapie au long cours ou sous anti-coagulants (AVK et HBPM) et ceux suivis pour maladies auto-immunes et tuberculose

- Une « gastroentérite » chez un insuffisant surrénalien est une insuffisance surrénale aiguë et doit être traitée comme telle

 2) Diagnostic d’une ISA :

- Signes cliniques :

Exemple de mélanodermie

- Signes biologiques :

 3) Mécanismes étiologiques

- Origine périphérique :

  • Auto-immune
  • Tuberculose
  • Hémorragie (AVK, grossesse, SAPL,…)
  • Infections
  • Maladies infiltratives
  • Médicaments
  • Surrénalectomie bilatérale
  • Génétiques (HCS,…)

- Origine centrale  :

  • Arrêt d’une corticothérapie prolongée
  • Tumeurs hypothalamo-hypophysaire
  • Hypophysite
  • Syndrome de Sheehan
  • Traumatisme
  • Maladies infiltratives
  • Radiothérapie
  • Génétiques

 4) Bilan aux urgences

- Aucun examen ne doit retarder la mise en route d’une opothérapie substitutive en cas de suspicion d’insuffisance surrénale aigue

- Recherche d’un facteur intercurrent orienté par la clinique :

  • en fonction du contexte : ASP, GDS, lactates artériels, …
  • recherche d’un foyer infectieux : hémocultures, RP, BU, ponction lombaire , …
  • échographie et/ou scanner abdominopelvien
  • scanner cérébral
  • ECG
  • test de grossesse
  • Glycémie, TSH, T4 libre, calcémie

- Une confirmation diagnostique a posteriori si l’insuffisance surrénale aiguë ou subaiguë est inaugurale permet de confirmer retrospectivement le diagnostic :

  • dans ce cas juste avant l’injection d’hémissuccinate un tube sec (5 ml) pour dosage de la cortisolémie et un tube plastique sur EDTA (5 ml) pour dosage de l’ACTH plasmatique peuvent être prélevés aux urgences ou en réanimation/unité de soins intensifs, et conservés au réfrigérateur en dehors des heures ouvrables.
  • Une cortisolémie < 340 ng/ml en situation « réanimatoire » doit faire poursuivre l’hydrocortisone au décours de l’épisode aigu

 5) Tri IAO

- Prévenir sénior en cas de suspicion d’ISA (patient insuffisant surrénalien connu, évocation diagnostique par médecin de ville)

  • Niveau 1 : Signes de choc (PAS < 90, pouls > 120, marbrures,..) et troubles de la conscience, Temp < 35 °C ou > 40 °C, autres critères de tri 1.
  • Niveau 2 : tous les autres cas : installation immédiate en box en avertissant le sénior.

 6) Prise en charge thérapeutique

- Patient en règle en USR scopé avec surveillance de la diurèse, de la glycémie capillaire et de la conscience

- Voie veineuse périphérique (ou centrale en cas de choc)

- En cas d’hypotension : remplissage par NaCl 0.9% 500 ml en 15 minutes, à renouveler si besoin (objectif PAM > 65 mmHg) en l’absence de signe d’œdème pulmonaire et appel du réanimateur si malade instable

- Corriger les troubles hydroélectrolytiques : perfusion NaCl 0.9 % ou G5% + NaCl 8g/l en cas d’hypoglycémie et/ou d’intolérance alimentaire absolue, sur la base de 20ml/kg/4-6 heures initialement, puis adapter en fonction de l’état d’hydratation, de la glycémie et de la reprise ou non des apports oraux

- Hémisuccinate d’hydrocortisone (1 ampoule de 100 mg = 2 ml), 100 mg en bolus IV puis 50mg/4-6 h en IV ou bien 120-240 mg/24 h IVSE

- Si besoin, correction d’une hypoglycémie : G 30% 2 ampoules en IV bolus, à renouveler si besoin 5 à 10 minutes après

- Attention : En cas de doute sur un abdomen chirurgical, l’induction de l’anesthésie pour l’exploration chirurgicale ne doit être faite qu’après avoir débuté le traitement de l’insuffisance surrénale aiguë

- Si besoin, antipyrétiques, antalgiques, oxygénothérapie (objectif SpO2 > 95 %)

- Procédure dégradée :

  • hémisuccinate d’hydrocortisone (1 ampoule de 100 mg = 2 ml), 100 mg en IM puis 50mg/6-8h en IM
  • apports de boissons sucrées (soda au cola, jus de fruit) et salées (bouillon salé, eau de Vichy) en alternance
  • traitement du facteur déclenchant
  • le maintien a domicile n’est possible qu’en cas d’amélioration significative dans les 4 heures suivant le début de traitement, chez un patient adulte entouré si le facteur déclenchant est clairement identifié et traité

 7) Orientation

- Réanimation médicale

  • Niveau 1 et Niveau 2 s’aggravant malgré le ttt.

- Service de médecine (endocrinologie, médecine interne, pneumologie)

  • hospitalisation recommandée dans la majorité des cas pour
    • poursuite des apports stéroidiens par hémissuccinate d’hydrocortisone 50 mg/6h et d’une hydratation par cristalloides à raison de 20ml/kg/4 h selon la fonction cardiaque sous jacente avec nécessité d’une surveillance horaire des constantes vitales et de la conscience
    • et traitement étiologique du facteur de la décompensation +++

- Retour au domicile (exceptionnel)

  • Seulement sur avis du médecin référent en endocrinologie

 8) Bibliographie

- Adrenal Insufficiency, W. Oelkers, N.Engl.J.Med, 1996, Oct.17, Vol 335 (16), 1206- 1212
- Hemodynamic changes in acute adrenal insufficiency, G. Bouachour, Int.Care.Med, 1994, 20 : 138- 141
- Acute Adrenocortical crisis : three different presentations, A.Bhattacharyya, IJCP, March 2001, Vol 55 (2), 141- 144
- Insuffisance corticosurrénalienne aigue, G.H. Gordon in Harrison, Médecine interne 13e édition, chap 335, 1972- 1973

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