Campus numérique de médecine d'urgence

Dr Elise Dupeyrat

samedi 3 janvier 2009, par SAU Hôtel Dieu

Les décès par hypothermie représente 1% du nombre de décès attribuables au froid dans les pays tempérés.
La prise de la température tympanique doit être systématique pour tout patient se présentant aux urgences.

 TRI

Tri -> Niveau 1

 DEFINITION

Chute de la température centrale au dessous de 35°C

- Modérée : 32 - 35°C
- Grave : 28 - 32°C
- Majeure : < 28°C

 SITES DE MESURE

- Tympanique : non fiable en cas de bas débit cérébral ou d’ACR.

- Rectal : sonde rectale montée à 10 cm. (Un thermomètre à mercure hypothermique ne mesure pas la température centrale).

- Oesophagien : sonde oesophagienne proscrite lorsque l’activité cardiaque est conservée (risque de fibrillation ventriculaire).

- Vésical : au niveau d’une sonde urinaire.

 CLASSIFICATION

- H. d’immersion (suraiguë) : survenue en quelques minutes. Immersion en eau froide, avalanchés, chute en crevasse.
- H. intriquée (aiguë) : survenue en quelques heures. Traumatisés, sans-logis en saison froide.
- H. d’épuisement (subaiguë) : survenue en une dizaine d’heures. Victimes indemnes exposées au froid.
- H. urbaine (subchronique) : vieillards, classes défavorisées dans des logis peu chauffés l’hiver.

 SIGNES Cliniques

Peu spécifiques :
- polypnée puis bradypnée
- tachycardie puis bradycardie qd T<32°
- confusion voire coma
- mydriase bilatérale
- hypo voire areflexie
- Etat de mort apparente (rigidité, lividité, mydriase bilatérale, pouls et respiration imperceptible)

 SIGNES Paracliniques

ECG

- bradycardie (réfractaire à l’atropine)
- Fibrillation auriculaire,
- Allongement du QRS et du QT
- Onde J d’Osborn ( < 30 °C )

PNG - 33 ko
Onde J osborn


- Fibrillation ventriculaire (< 28°C)
- Asystolie ( < 20°C )

Prélèvements

- ionogramme sanguin : hypokaliémie spontanément réversible au moment du réchauffement (attention à l’hyperkaliémie),
- TP-TCA, complexes solubles, D-dimères, fibrinogène : CIVD, diminution de l’activité enzymatique des étapes de la coagulation,
- Gazométrie artérielle (à corriger en fonction de la température) : acidose mixte.
- Bilan hépatique, amylasémie : hyperamylasémie infra-clinique
- NFS-plaquettes : thrombopénie et diminution de l’activité plaquettaire,
- CPK : rhabdomyolyse
- Glycémie : hyper puis hypoglycémie

 ETIOLOGIES

Diminution de la production de chaleur
- endocrinopathies : hypopituitarisme, hypothyroïdie, hypocorticisme
- facteurs carentiels : hypoglycémie, malnutrition, exercice physique intense, âges extrêmes

Anomalies de la thermorégulation
- système nerveux périphérique : diabète, neuropathies, section médullaire aiguë
- système nerveux central : pathologie métabolique, toxique, vasculaire, traumatique, néoplasique ou dégénérative cérébrale

Augmentation des pertes de chaleur
- vasodilatation : toxique, pharmacologique
- causes dermatologiques : brûlures, dermatite
- causes iatrogènes : perfusion de solutés froids, transfusion massive de produits sanguins non réchauffés
- causes liées à l’environnement : exposition au froid, noyade, avalanche

Causes diverses
- polytraumatisme, choc, états septiques bactériens, viraux ou parasitaires, insuffisance rénale chronique.

 PRISE EN CHARGE

1- Activité cardiaque conservée

- Soustraire le patient au froid
- Eviter les mobilisations inutiles : toute mobilisation est à risque de FV
- Proscrire : le sondage naso-gastrique, la voie veineuse centrale et la sonde thermique oesophagienne
- Eviter l’intubation (risque d’ACR au moment de l’exposition)

RECHAUFFEMENT LENT
Plus l’hypothermie est grave plus le réchauffement doit être lent (risque d’hypovolémie et d’after-drop : aggravation de l’hypothermie et hypotension par recirculation de sang froid vers le noyau central)

- Hypothermie modérée (32 - 35°C) : réchauffement externe actif par couverture à air pulsé.

- Hypothermie grave (28 - 32°C) : réchauffement passif dans une pièce à température neutre (19 - 20°C)

- Hypothermie sévère (< 28°C) : débuter le réchauffement passif et appeler le réanimateur pour indication de dialyse péritonéale

Surveillance au SAS ou en USR : cardioscope en continu, prise de température /30 minutes.

2- Arrêt cardio-circulatoire

Dans tous les cas : appeler le réanimateur (41038) et débuter la réanimation

- MCE, intubation, ventilation contrôlée.
- Réchauffement passif
- Remplissage par sérum salé isotonique réchauffé
- Si temp. < 30°C : pas d’adrénaline ni CEE
- Si temp. > 30°C : espacer les doses d’adrénaline

Dans le même temps : évaluation pronostique

- Evaluer l’heure de l’ACR
- Rechercher des signes d’hypoxie préalable
- Rechercher un traumatisme associé
- Prélever kaliémie : si >10 mmol/L, arrêter la réanimation.

 REFERENCES

- Sieber R., „hypothermie accidentelle, l’état de mort apparente“ Forum Med Suisse 2006 ;6:939-944Urgences médico-chirurgicales de l’adulte. P.Carli
- Rapport INVS 2003
- Koller R., Schnider W., Neidhart P., „accidental hypothermia and cardiac arrest, rewarming with forced air“ Acta Anesthesiol Scand 1997 ;41:1359-64
- Hypothermie accidentelle Conférence d’actualisation SFAR 1997

Pour en savoir plus...

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