Campus numérique de médecine d'urgence

Dr Lionel Groussin (Endocrinologie Cochin), Dr Franck Perruche et Dr Jean-Christophe Allo (SAU Cochin)

vendredi 29 avril 2011, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

 1 – Physiologie :

- Axe thyréotrope :

 2 – Signe clinique :

- Éléments clés du diagnostic :

- Signes cliniques :

  • fièvre, déshydratation
  • tachycardie
  • thermophobie
  • troubles psychiques : agitation, confusion, manie
  • tremblement intense
  • diarrhée, amaigrissement
  • goître +/- ophtalmopathie
  • souvent contexte de facteur déclenchant :
    • arrêt des antithyroïdiens, surcharge iodée
    • chirurgie
    • infection, embolie pulmonaire

- Rarement tableau de crise aigue :

  • exacerbation hyperthyroïdie, Basedow > nodule
  • pronostic vital engagé en l’absence de mise en route d’un traitement rapide et d’une hospitalisation en USI
  • le plus souvent déclenchée par une pathologie intercurrente (infection, ...)
  • clinique marquée par :
    • fièvre (> 41 °C)
    • tachycardie
    • vomissements – diarrhée
    • déshydratation
    • agitation extrême, delirium ou coma
    • insuffisance cardiaque, tachyarythmie ou ACFA, atteinte hépatique, insuffisance rénale fonctionnelle, douleurs abdominales
  • forme trompeuse : apathique
    • apyrexie
    • faiblesse extrême
    • apathie
    • confusion

 3 – Bilan biologique :

- Ionogramme urée créat, glycémie, NFS Plaquettes, bilan hépatique, cortisolémie

- Dosage T4 libre et TSH : prélèvement de 10 ml de sang sur tube sec pour (on peut obtenir le résultat en 2 heures dans la journée ou conserver le prélèvement au réfrigérateur).

  • diagnostic confirmé si : T4 et T3 libres augmentés, TSH effondré

 3 – Diagnostic étiologique :

- Eléments du diagnostique étiologiques :

  • Palpation : nodule(s) ? (adénome ou goitre multinodulaire toxique)
  • Ophtalmopathie ? ATCD familiaux ? Goitre ? (Basedow)
  • Prise médicamenteuse ? (Cordarone )
  • Grossesse ? (hyperthyroïdie gestationnelle, thyroïdite silencieuse du post partum)
  • Contexte douloureux ? (thyroïdite aiguë, thyroïdite subaigue de De Quervain)

- Diagnostic étiologique :

  • échographie
  • scintigraphie
  • dosage Ac anti-R TSH

 3 – Prise en charge thérapeutique

- Débuter le traitement, sans attendre les résultats des dosages hormonaux, avec avis d’un endocrinologue

- Contrôler les symptômes

  • hyperthermie : refroidissement (sac de glace)
  • agitation : isolement dans chambre à éclairage bas et administration d’un tt sédatif
  • déshydratation : perfusion de serum physiologique + glucosé

- Faire baisser le plus rapidement possible le taux sérique des hormones thyroïdiennes

  • Propylthiouracil (PTU) : 150 à 200 mg toutes les 6 heures per os ou IV
  • Hémisuccinate d’hydrocortisone 50 mg toutes les 6 heures (diminution de la conversion T4 => T3)

- Contrôler les effets cardiovasculaires par les béta-bloquants (propanolol (Avlocardyl®) 20 à 200 mg toutes les 6 heures) sous stricte surveillance, surtout en cas de signes d’insuffisance cardiaque, où on doit commencer par 10 mg d’Avlocardyl® per os.

 4 - Orientation

- En règle hospitalisation en endocrinologie ou en cardiologie si complication cardiaque

- Forme sévère : admission en réanimation

- Forme mineure bien tolérée : RAD après surveillance bonne tolérance des béta bloquants et après avis endocrinologue avec organisation d’une prise en charge spécialisée rapide

Pour en savoir plus...

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