Campus numérique de médecine d'urgence

jeudi 5 juillet 2007, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

Auteurs :

- Dr Stéphanie ANDRE
- Dr Jean-Christophe ALLO
- Dr Yann-Eric CLAESSENS

 1) Messages importants :

Rappel

Au cours de l’été 2003, la France a connu une vague de chaleur d’une durée exceptionnelle qui s’est accompagnée d’une surmortalité estimée à 11450 décès pour les 15 premiers jours du mois d’Août. Les prédictions climatologiques prévoient une recrudescence des périodes de canicule pour les décennies à venir. Le coup de chaleur fait donc partie des pathologies à maîtriser en médecine d’urgence.

BEH. 25 Novembre 2003

Définitions

Le terme « coup de chaleur » désigne toute pathologie liée à la chaleur dont la résultante est une élévation de la température corporelle.
On distingue habituellement le coup de chaleur classique résultant d’une exposition à une température externe élevée (ambiance chaude et humide, canicule), du coup de chaleur d’exercice (ou hyperthermie maligne d’effort) survenant lors d’un exercice musculaire intense et soutenu sans relation avec la température ambiante.

Une vague de chaleur, telle qu’a connue la France en Août 2003, correspond à une période de 3 jours consécutifs ou plus durant lesquels la température extérieure est supérieure à 32,2°C.

Il est décrit dans la littérature plusieurs types de pathologies liées à la chaleur, qui sont ici classées par ordre de gravité clinique. Ces différents états représentent un fait un continuum et sont les étapes possibles de l’évolution clinique d’un patient soumis à une chaleur extrême :

- Heat stress : correspond à des signes fonctionnels peut spécifiques, mais qui doivent alerter : sensation d’inconfort et de tension physique perçus lors d’une exposition à un environnement chaud, surtout pendant un travail physique.

- Heat-exhaustion : Pathologie modérée liée à la chaleur, due à une déshydratation résultant d’une exposition à une température externe élevée ou un exercice physique soutenu ; avec des symptômes incluant la soif, une faiblesse générale, un malaise, une anxiété, des vertiges, une perte de connaissance et des céphalées ; en l’absence de manifestations neurologiques ; la température corporelle pouvant être normale, basse ou peu élevée.

- Heat stroke : Pathologie sévère liée à la chaleur, caractérisée par une température corporelle > 40°C et/ou une atteinte du système nerveux central comme un syndrome confusionnel, des convulsions ou un coma résultant d’une exposition à une chaleur externe (heat stroke classique) ou un exercice physique soutenu (heat-stroke d’effort).

- Défaillance multi-viscérale

- Facteurs de risque de mortalité : personnes âgées, T°C corporelle élevée, tableau de Heat stroke, existence d’une comorbidité (notamment insuffisance cardiaque), prise médicamenteuse (notamment médicaments cardiotropes et psychotropes : cf annexe)

Mortalité précoce, nécessité d’une prise en charge rapide et optimale d’emblée

La recherche d’une infection associée est importante : la littérature rapporte qu’une infection initiale peut précipiter un tableau de Heat-stoke et un tableau de heat-stroke peut favoriser une infection (libération d’endotoxines et immunodépression induite)

Physiopathologie :

Lorsque la température corporelle s’élève, plusieurs mécanismes de régulation sont mis en jeux pour tenter de maintenir une thermorégulation. Soumis à des températures extrêmes, ces mécanismes vont être dépassés et entraînés une cascade d’évènement conduisant rapidement au décès :

- une déshydratation, avec apparition d’une insuffisance rénale, pouvant être aggravée par la prise de certains médicaments
- une thermorégulation initiale entraînant une vasodilatation cutanée (pour la sudation), une hypoperfusion splanchnique et mésentérique, une hyperperméabilité intestinale, une libération d’endotoxines, un choc vasoplégique et hypovolémique
- une réponse inflammatoire et de la coagulation, entraînant une CIVD, un état de choc et une défaillance multiviscérale

La physiopathologie du coup de chaleur est superposable à celle d’un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) et nécessite donc tout comme ce dernier une prise en charge rapide et adaptée.

D’après Bouchama et al. N Engl J Med. 2002

 2) Appel téléphonique ou courrier électronique

Réponse par le Sénior

Conseils appel du 15 (SAMU) pour prise en charge médicalisée

 3) Tri IAO

- Niveau 1 : si présence de signes de détresse vitale

- Niveau 2 : les autres patients avec installation immédiate au déchoc
En cas d’afflux massif de patients, les patients ne présentant pas de signes de détresse vitale pourront être installés en box.

 4) Dans le box de déchocage

Patient déshabillé, scopé
- Contrôle de la température (auriculaire ou rectale)
- Pose d’une voie veineuse périphérique
- Remplissage initial avec du sérum physiologique : commencer par 1L en débit libre puis poursuite du remplissage vasculaire en fonction de la PA ou de la réhydratation
- Rivotril : 1 Amp IVD si crise convulsive
- Oxygénothérapie pour sat > 95%
Recherche de comorbidités, des traitements pris (cf annexe), notion d’exercice physique
Réévaluer la température corporelle :
- T° > ou = 40°C et/ou encéphalopathie (syndrome confusionnel, des convulsions ou un coma) = tableau de Heat stroke
- T° < 40°C sans signes neurologique avec une symptomatologie de deshydratation (soif, une faiblesse générale, un malaise, une anxiété, des vertiges, une perte de connaissance et des céphalées) = tableau de Heat-exhaustion
- Recherche des signes de défaillance d’organes et appel du réanimateur si présence d’un de ces signes :

  • Encéphalopathie (tableau de Heat-stroke) : troubles de la conscience, syndrome confusionnel, crise convulsive
  • Etat de choc, hypotension
  • Détresse respiratoire
ECG - Recherche de signes de dyskaliémie, de troubles de la repolarisation
- Faxer l’ECG au 13141 pour discussion avec le cardiologue
Prélèvements sanguins :

- NFS
- TP, TCA, fibrinogène
- ionogramme sanguin, créatininémie, urémie, glycémie, CRP
- calcémie, phosphorémie
- bilan hépatique, CPK
- GDS, lactates
- troponine (cycle) en cas de signe clinique ou électrique de souffrance myocardique
- Bilan infectieux : BU, ECBU, hémocultures (si point d’appel)
Demande bilan biologique :

- Recherche de signes de défaillance viscérale :CIVD, thrombopénie, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, hypoxémie, rhabdomyolyse, souffrance myocardique
- Recherche de signes spécifiques d’hyperthermie d’effort : hyperkaliémie, hyperphosphatémie, insuffisance rénale, acidose lactique, rhabdomyolyse
- Recherche de signes de deshydratation et hémoconcentration : insuffisance rénale, hyperkaliémie, hyperprotidémie, élévation Ht
- Recherche d’un syndrome inflammatoire : hyperleucocytose, CRP élevée
- Recherche de signes infectieux éventuels
Rx Pulmonaire au déchoc le plus souvent Recherche en particulier d’une cardiomégalie, d’une surcharge, d’une infection pulmonaire
Traitement : A réaliser sous surveillance scope en continu
- Extraire le patient de la chaleur
- Refroidissement+++ : rapide

  • Soit par convection ou évaporation : humidification par draps humides et aération par ventilateur, tunnel glacé
  • Soit par conduction externe :application de packs de glace au niveau des principaux axes vasculaires (photo)



- Utilisation éventuelle de Perfalgan ® : 1g toutes les 6 heures

- Contre-indication : Dantrolène, AINS, aspirine

- Antibiothérapie IV si point d’appel infectieux

Le but du ttt est l’obtention d’une diminution de la température corporelle centrale à 39.4° C le plus rapidement possible, et une température cutanée proche de 30-33°C (éviter la vasoconstriction cutanée) :

- Refroidissement+++ :

  • soit par convection ou évaporation
  • soir par conduction externe



- Utilisation possible de ttt antipyrétique tel que le Paracétamol : Perfalgan® : 1g toutes les 6 heures

- Contre-indication : Dantrolène, AINS, salicilés

- Débuter une antibiothérapie IV si point d’appel infectieux clinique

 5) Orientation

- Passage en USR de tous les patients pris initialement en salle de déchocage en attendant récupération du bilan et hospitalisation dans le service concerné. Poursuivre toutes les mesures de refroidissement mises en œuvre+++.

- Possibilité de passage en UO pour les patients avec un tableau de Heat-exhaustion pour poursuite des traitements et surveillance avant orientation.

- Admission en réanimation : Tout tableau de Heat-stroke, associé à un choc, une détresse respiratoire, une encéphalopathie.

- Admission en salle :
Tout tableau de Heat-exhaustion après avoir débuté toutes les mesures de refroidissement et constaté une amélioration clinique. Ces mesures devront être poursuivies dans le service concerné.

- Sortie : Jamais

Toujours penser à la prévention pendant les périodes de forte chaleur, y compris pour les patients déjà hospitalisés

Rôle d’alerte des tutelles se heurtant actuellement à la fiabilité des indicateurs disponibles

 6) Annexe

Médicaments et vague de chaleur : médicaments susceptibles d’aggraver le coup de chaleur

AFSSAPS 2004

Certains médicaments peuvent aggraver le danger d’une trop longue ou d’une trop forte exposition à la chaleur. Cet effet sera la conséquence de leur mécanisme d’action dans l’organisme.

Quelques médicaments nécessitent une vigilance accrue :

les médicaments pour traiter une maladie cardiaque : les diurétiques peuvent aggraver la déshydratation, de même, les médicaments contre la tension et l’angine de poitrine peuvent aggraver une hypotension, tous les médicaments traitant les troubles du rythme ainsi que la digoxine peuvent devenir toxiques en cas de déshydratation ;

les médicaments pour traiter des troubles mentaux : les neuroleptiques peuvent dérégler le thermostat central de l’organisme et provoquer une augmentation de la température ; les sels de lithium peuvent devenir toxiques en cas de déshydratation ;

les médicaments pour traiter une épilepsie : ces médicaments peuvent devenir toxiques en cas de déshydratation ;

les médicaments de la migraine peuvent empêcher la dilatation des vaisseaux de la peau ou diminuer la transpiration ;

certains antibiotiques (en particulier les sulfamides) peuvent gêner le fonctionnement normal du rein en cas de déshydratation ;

l’aspirine à une dose supérieure à 500 mg/j ou un anti-inflammatoire peuvent gêner le fonctionnement normal du rein en cas de déshydratation ;

quelques médicaments soignant la dépression, la maladie de Parkinson, l’incontinence urinaire ou l’allergie peuvent gêner la transpiration.

- Accès direct à la fiche canicule sur agmed.sante.gouv.fr

 7) Bibliographie

- Hémon D, Jouglas E. Surmortalité liée à la canicule d’août 2003- Rapport d ‘étape. INSERM. 2003 Sept 25
- Institut de Veille Sanitaire. Impact sanitaire de la vague de chaleur d’août 2003 en France . Bilan et perspectives. 2003 Oct
- Bouchama A, Knochel JP. Heat stroke. N Engl J Med. 2002 ;346:1978-1988
- Dematte JE, O’Mara K, Buescher J, Whitney CG, Forsythe S, McNamee T, Adiga RB, Ndukwu IM. Near-Fatal heat stroke during the 1995 heat wave in Chicago. Annals of Internal Medicine. 1998 Aug 1 ;129:173-181
- Semenza JC, Rubin CH, Falter KH, Selanikio JD, Flanders WD, Howe HL, Wilhelm JL. Heat-related deaths during the July 1995 heat wave in Chicago. N Engl J Med. 1996 ;335:84-90
- Bouchama A, Hammami MM, Haq A, Jackson J, Al-Sedairy S. Evidence for endothelial cell activation/injury in heatstroke. Crit Care Med. 1996 ;24:1173-1178
- Bouchama A, Bridey F, Hammami MM, et al. Activation of coagulation and fibrinolysis in heatstroke. Thromb Haemost. 1996 ;76:909-915
- Hall DM, Buettner GR, Oberley LW, Xu L, Matthes RD, Gisolfi CV. Mechanisms of circulatory and intestinal barrier dysfonction during whole body hyperthermia. Am J Physiol. 2001 ;280:509-521
- Besancenot JP. Vagues de chaleur et mortalité dans les grandes agglomérations urbaines. Environnement, Risques et Santé- Vol.1, septembre-octobre 2002 ;229-240
- Easterling DR, Meehl GA, Parmesan C, Changnon SA, Karl TR, Mearns LO. Climate Extremes : observations, modeling, and impacts. Science. 2000 Sept ;298:2068-2074
- Weiner JS, Khogali M. A physiological body-cooling unit for treatment of heat stroke. Lancet. 1980 Mar 8 ;1(8167):507-509
- Harker J, Gibson P. Heat-stroke : a review of rapid cooling techniques. Intensive Crit Care Nurs. 1995 August ;11(4):198-202
- Glazer JL. Management of heat stroke and heat exhaustion. Am Fam Physician. 2005 Jun 1 ;71:2133-2140
- AFSSAPS. Mise au point sur le bon usage des médicaments en cas de vague de chaleur. 2004 April

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Divers
Tout le site : Specialites / Divers

modération a priori

Ce forum est modéré a priori : votre contribution n’apparaîtra qu’après avoir été validée par un administrateur du site.

Identifiants personnels
Votre message
  • Ce formulaire accepte les raccourcis SPIP [->url] {{gras}} {italique} <quote> <code> et le code HTML <q> <del> <ins>. Pour créer des paragraphes, laissez simplement des lignes vides.

Ajouter un document