Campus numérique de médecine d'urgence

lundi 11 août 2003, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

Stratégie diagnostique et thérapeutique

 1 - PREVALENCE

- Estimée à 1 pour 1000.
- L’incidence augmente de 6,4 cas/an/100 000 au dessous de 40 ans à 154 cas/an/100 000 au dessus de 60 ans.

 2 - SIGNES CLINIQUES ET DIAGNOSTIC POSITIF

- Quatre-vingt pour cent des cas sont découverts par le dosage systématique de la calcémie.
- La lithiase rénale reste révélatrice dans environ 19 pour cent des cas. A l’opposé, l’hyperparathyroïdie est à l’origine de 5 à 10 pur cent des lithiases rénales.
- Les formes osseuses classiques, visibles aux radiographies du squelette, ont pratiquement disparu et sont rencontrées dans 2 pour cent des hyperparathyroïdies.
- En revanche, un nombre croissant de cas est découvert par la mise en évidence d’une ostéopénie lors des ostéodensitométries. Il s’agit souvent de cas " limites ", qui posent la question de leur diagnostic positif.
- En effet, l’existence d’une hyperparathyroïdie primaire n’est pas discutée devant une élévation concomitante de la calcémie et de la PTH1-84.
- Dans 10 à 20 pour cent des cas la PTH peut être normale. Toutefois son taux est inapproprié en présence d’une calcémie élevée.
- Cependant, la calcémie totale peut être retrouvée normale dans 20 pour cent des cas et cela malgré la correction pour le taux d’albuminémie. Comme la concentration de PTH peut aussi être normale, on peut, dans environ 5 pour cent des cas, avoir une concentration normale aussi bien de la calcémie totale que de la PTH.
- C’est dire l’intérêt du dosage de la calcémie ionisée (mesure directe et non par calcul), qui est retrouvée élevée dans 98 pour cent des cas, sous condition d’un prélèvement et d’une technique bien conduits. Si l’on sélectionne des patients à calcémie totale " normale " (25 pour cent des taux retrouvés élevés sur 6 prélèvements par patient), la calcémie ionisée est élevée dans 86 pour cent des cas.
- Quelle aide peut être apportée par l’épreuve de charge en calcium ? Dans 20 pour cent des hyperparathyroïdies, on observe une freination normale de la PTH (faux négatifs) et, à l’opposé, 10 pour cent des sujets normaux ne freinent pas suffisamment (faux positifs).
- En conclusion, le diagnostic positif est obtenu par le dosage de la calcémie totale et ionisée et celui de la PTH1-84.

 3 - BILAN

- La phosphorémie, dosée systématiquement, est diminuée dans 25 pour cent des cas.
- Les marqueurs de remodelage osseux n’ont aucun intérêt, aussi bien pour le diagnostic que pour la conduite thérapeutique.
- La 1,25(OH)2 D3 est élevée dans 30 à 35 pour cent des cas, n’apporte aucun renseignement utile et allonge le délai d’obtention des résultats du bilan. On pourrait tout au plus discuter un régime pauvre en calcium chez les patients à taux élevé, au cas où on aurait opté pour une simple surveillance, afin de diminuer le risque de lithiase rénale. Cette attitude n’a pas fait la preuve de son efficacité et de son innocuité.
- Le dosage de la 25(OH)D3 est, en revanche, très utile et facile à obtenir. Sa carence, fréquente dans nos régions, est une indication opératoire, car il serait risqué de la corriger dans une hyperparathyroïdie primaire.
- Elle permet aussi, dans une certaine mesure, de prévoir et de traiter l’hypocalcémie post-opératoire.
- La calciurie des 24 heures est élevée dans 40 pour cent des cas. Son taux est un des éléments de la discussion thérapeutique.
- Le dosage de la créatinine et de sa clairance (par calcul ou par mesure directe) et la recherche d’une lithiase rénale (ou d’une néphrocalcinose) par radiographie sans préparation et échographie sont systématiques.
- De même, on mesure la densité osseuse, en premier lieu au tiers inférieur du radius (os cortical, atteint préférentiellement dans l’hyperparathyroïdie) mais aussi au niveau du col fémoral et des vertèbres.

 4 - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

- La prise de diurétiques thiazidiques ou de lithium est recherchée à l’interrogatoire, mais n’élimine pas une hyperparathyroïdie primaire latente. Dans les deux cas, on peut observer une PTH normale ou légèrement élevée. Avec le lithium, il existe par ailleurs une hypocalciurie.
- L’hypercalcémie hypocalciurique familiale, liée à une mutation inactivatrice du récepteur membranaire du calcium, est transmise selon le mode autosomique dominant et s’accompagne dans 80 pour cent des cas d’une hypocalciurie (clairance du calcium clairance de la créatinine inférieur à 0,01). Le diagnostic est basé sur l’enquête familiale (dosage de la calcémie) et, éventuellement, l’étude du gène du récepteur du calcium.

 5 - LA CONDUITE THERAPEUTIQUE

- A l’Hôpital Cochin, une fois le diagnostic d’hyperparathyroïdie primaire posé, l’on s’efforce de visualiser l’adénome afin de pouvoir proposer son ablation par une incision unilatérale sous anesthésie locale.

- Cette attitude est basée sur le fait que 85 pour cent des hyperparathyroïdies primaires sont liées à un adénome (et 15 pour cent à une hyperplasie diffuse), 5 pour cent de ces adénomes sont doubles ou multiples et 5 pour cent son ectopiques.

- Ainsi dans environ 75 pour cent des cas, il s’agit d’un adénome unique eutopique.

- Les méthodes d’imagerie utilisées sont l’échographie et la scintigraphie au MIBI-Tc99M. La première obtient un vrai positif dans 93 pour cent des cas, un faut positif dans 5 pour cent et un faux négatif dans 2 pour cent. La seconde permet de voir l’adénome dans 76 pour cent des cas. Lorsque l’adénome est localisé de façon indiscutable, l’approche unilatérale, sous locale est proposée, sous condition :

  • qu’il n’existe pas une suspicion de NEM.
  • qu’il n’existe pas une lésion thyroïdienne associée nécessitant son exérèse.
  • que le patient accepte cette méthode.

- Le contrôle du succès opératoire est obtenu rapidement par des prélèvements sanguins peropératoires, avant, pendant l’ablation et toutes les 15 minutes pendant une heure suivant l’ablation, avec dosage rapide de la PTH (le résultat est obtenu en 30 minutes). Le succès s’accompagne d’une baisse de la PTH en 15 à 60 minutes dans la zone basse de la normale.

- A l’heure actuelle, à l’Hôpital Cochin, 60 pour cent des patients sont opérés sous locale, avec un taux de succès immédiat de 90 pour cent.

- Conduite dans les cas où l’adénome n’est pas visualisé ou les échecs de la méthode sous locale.

- Les patients qui seront opérés selon la technique classique, sous anesthésie générale sont sélectionnés sur la base des critères suivants :

  • sujet de moins de 50 ans,
  • ou calcémie excédant de 10 à 16 mg/l (0,25 à 0,40 mmol/l) la limite supérieure de la normale,
  • ou antécédents d’hypercalcémie sévère,
  • ou clairance de la créatinine diminuée de plus de 30 pour cent, pour l’âge du patient,
  • ou existence d’une lithiase rénale,
  • ou calciurie des 24 heures supérieure à 10 mmol (400 mg),
  • ou densité osseuse diminuée de - 2DS (ou davantage) par rapport à la moyenne des sujets jeunes (T-score),
  • ou existence d’une carence en Vit D.

- Les patients qui ne remplissent pas l’un de ces critères sont considérés comme étant à bas risque et surveillés régulièrement :

  • calcémie, calciurie des 24 heures, clairance de la créatinine, radiographie de l’abdomen sans préparavation et ostéodensitométrie sont pratiqués une fois par an.

 6 - SURVEILLANCE POST-OPERATOIRE

- Une hypocalcémie peut apparaître après l’adénomectomie. Elle n’est pas due à une hypoparathyroïdie : la PTH remonte à la normale (voire au-dessus) en 3 jours. Elle est secondaire au captage du calcium par les os (" hungry bone " syndrome).

- Dans ce cas, la calciurie est très basse. Le traitement consiste à administrer du calcium per os (1 à 4 g/j en moyenne) associé à des doses physiologiques de Vit D (800 U/j) en cas de carence.

- La surveillance au long cours devrait comprendre un dosage de la calcémie (totale et ionisée) et de la PTH, tous les 6 mois pendant un an, puis une fois par an, pour détecter une éventuelle récidive.

 7 - DETECTION D UNE NEOPLASIE ENDOCRINIENNE MULTIPLE

- Deux pour cent des hyperparathyroïdies seraient liées à une NEM.

- On doit évoquer le diagnostic devant :

  • un patient de moins de 40 ans,
  • une notion d’atteinte familiale,
  • une atteinte multiglandulaire,
  • une hyperplasie (même pauciglandulaire),
  • une affection qui récidive.

Stratégie de la détection :

- NEM1 :

  • dosage de la gastrine de base et après sécrétine, de la glycémie et de l’insulinémie, du polypeptide P
  • IRM hypophysaire
  • dosage de FSH, LH, testostérone ou E2, prolactine, GH, IGF1.

- NEM2 :

  • dosage de la calcitonine de base voire après pentagastrine,
  • dosage du bloc méta-normétanéphrines urinaires.

- L’étude des gènes (ménine, RET) sera pratiquée en cas de confirmation du diagnostic.

 8 - HYPERPARATHYROIDIE PRIMAIRE PERSISTANTE OU RECIDIVANTE

- La localisation préopératoire de l’adénome fera appel :

  • à l’échographie et la scintigraphie au MIBI, dont les performances sont faibles dans ces cas,
  • au cathétérisme avec prélèvements veineux, à la recherche d’un gradient de sécrétion de la PTH,
  • à l’IRM (guidée par les résultats du cathétérisme) avec séquence T1 et séquences STIR (qui annulent le signal du tissu adipeux).

 9 - HYPERCALCEMIE AIGUE

- En cas de calcémie totale > 3,50 mmol/l ou en présence de signes cliniques de gravité :

  • nausées, vomissements,
  • obnubilation,
  • racourcissement de QT.

Le traitement médical comporte :

1/ Réhydratation
- pour 4 à 6 litres de sérum physiologique IV en 24 heures (selon l’état cardiovasculaire).

2/ Administration de calcitonine de saumon
- 4 Unités/kg en IM (action rapide, mais échappement)

3/ Perfusion de pamidronate (Arédia ®)
- 60 à 90 mg en 24 heures dans du sérum physiologique, après réhydratation (et après la calcitonine) en ayant vérifié la créatinine (< 200 µmol/l).

4/ Réhydratation avec lasilix en réanimation

5/ Si l’adénome est localisé
- => exérèse sous anesthésie locale

Pour en savoir plus...

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