Campus numérique de médecine d'urgence

mercredi 17 juin 2009, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

Dr Stéphanie Gestin (SAU Cochin) ; Dr Claire Carette (Immuno diabétologie Cochin) ; Dr Jean-Christophe Allo (SAU Cochin)

 1) Messages importants :

- Définitions :

  • glycémie normale < 1.05 g/l
  • diabète : glycémie à jeun > 1,26 g/l (7mM) à 2 reprises ou glycémie “ au hasard ” >2 g/l (11 mM)

- La conversion g/l en mmol/l :

  • g/l x 5,5 = mmol/l (on peut aussi multiplier par 10, diviser par 2 et augmenter un peu le résultat)
  • mmol/l x 0,18 = g/l (on peut aussi multiplier par 2, diviser par 10 et baisser un peu le résultat)
  • tableau de conversion

    - 2 types de diabètes :
  • type 1 secondaire a une destruction des cellules bêta (carence totale en insuline)
  • type 2 secondaire a une résistance a l’insuline et a une déficience progressive des cellules bêta
  • type 3 ou 1B dit « africain » lié a une résistance à l’insuline et à un défaut d’insulinosécrétion (comme dans le type 2) mais qui se présente volontiers dans un contexte de syndrome cardinal avec acidocétose (comme dans le type 1)
DiabèteType 1Type 2
Fréquence 10 % 85%
Age de survenue avant 30 ans après 40 ans
Mode de révélation brutal insidieux
Symptomatologie syndrome cardinal asymptomatique
Poids normal surpoids
complications Acidocétose, Hypoglycémie (insuline) Coma hyperosmolaire, Hypoglycémie (sulfamides), Acidocetose (infection)
Antécédents familiaux absents présents
Manifestations associées cétose, maladie AI (Basedow, Hashimoto, Addison) HTA, hypertriglycéridémie

- Les immunodiabétologues sont disponibles au bip 442 et au poste de soin 12446 ou 12444. En cas d’indisponibilité le CCA d’endocrinologie est joignable au bip 876.

- Le schéma optimise du traitement par insuline du diabète de type 1 est réalisé sous la forme basal et bolus (annexe 1).

 2) Appel téléphonique ou courrier électronique

- Réponse par le senior
- Si signes de gravité, conseiller l’appel du 15 pour transport médicalisé.

 3) Tri IAO

- Dépend de la glycémie et des autres paramètres vitaux, du contexte et de l’état clinique

- réalisation BU dès IAO (glycosurie, cétonurie, nitrites)

 4) Prise en charge en Box

- Niveau 1 : DECHOCAGE
- Niveaux 2 et 3 : BOX D’EXAMEN

  • Recherche des signes de carence insulinique (syndrome cardinal,BU, GDS)
  • Recherche d’un facteur de décompensation (IDM, infections, cancers, maladies inflammatoires)
  • Recherche de prise de prise médicamenteuses (corticoïdes, psychotropes atypiques type zyprexa, anti-proteases, immunosuppresseurs, ...)
  • Apprécier l’état d’hydratation (iono urée créat)
  • Typer le diabète si diabète non connu

 5) USR (avant passage en réanimation)

- Acidocétose (voir aussi CODU spécifique)

  • pH<7,3 ; Bicar <18 mM ; Glycémie > 2,5 g/l et cétonurie > 1X
  • Réhydratation avec NaCl 1l en 1h, 1l en 2h, 1l en 3h remplacé par du G5 ou du G10 des que la glycémie est < 2,5 g/l (ne pas arrêter la SE en cas d’hypoglycémie tant que la cétonurie persiste)
  • KCl des le début si K < 4,5 mM ; 0,5 à 2 g IVCSE
  • Insulinothérapie 5 à 10 UI/h (0,1 UI/kg/h)
  • Recherche et ttt des facteurs de décompensation (arrêt volontaire de l’insulinothérapie, infection, IDM, AVC grossesse, …)

- Coma hyperosmolaire

  • Gly>4g/l, Osmolarité [(Na + 13) x 2 + glycémie] > 350
  • Déficit hydrique de 10 l environ : réhydratation NaCl 1l/h les 3 premières heures puis G 2,5% ou NaCl 4,5% 1l/4h
  • KCl à partir du 3e litre après résultats du iono 0,5 à 1 g/h IVCSE
  • insulinothérapie 5 à 10 U/h IVCSE
  • mesures associées : anticoagulation préventive, nursing, tt de la cause de la décompensation

 6) Unité d’Observation

- Traitement de l’hyperglycémie simple (cétonurie < 2x, pas de trouble de l’hydratation)

  • Pour tous les cas de figure sauf découverte de diabète de type 2 sans signe de gravité et diabète type 2 chroniquement déséquilibré (abstention thérapeutique au SAU). Absence d’indication aux bolus seuls et à l’héparine IVCSE
  • Protocole NPH- bolus sous cutané : Préalables : Surveillance HGT 8H 12H 19H 22H
    Supplémentation potassium si créatinine et kaliémie normales
  • X Insuline de Base = NPH
    1/ 0,4UI/kg en 2 injections par jour équivalente
    2/ 0,5UI/kg en 2 injections par jour en cas de sepsis ou d’obésité
    3/ 0,3 UI/kg en 2 injections par jour en cas d’insuffisance rénale ou âge >70 ans
  • En attendant l’heure du repas, si patient arrive à 16 heures ou 4 heures du matin
    faire Humalog ou Novorapid 0,1U/kg et contrôle HGT 4 heures après
  • X Insuline de correction : Novorapid ou Humalog à mettre en place APRES l’instauration de la base, à administrer uniquement au moment des repas
    2-2,5 g/L :+ 3 UI
    2,5-3 g/l : + 4 UI
    3-3,5 g/l : + 5 UI
    >3,5 g/l : + 6 UI

 7) Qui hospitaliser ?

- Découverte de diabète

  • Diabète type 1
  • Diabète type 2 sans signe de gravité
    2 possibilités : hospitalisation en diabéto pour 48 heures ou consultation diabéto sous 10 jours
  • Diabète type 2 avec comorbidités : hospitalisation dans le service approprié

- Diabète connu

  • Diabète type 2 chroniquement déséquilibré : consultation diabéto sous 15 à 30 jours
  • Diabète type 2 + carence insulinique : hospitalisation en diabétologie
  • Diabète type 2 + comorbidités : hospitalisation dans le service approprié
  • Diabète type 1 bien suivi : traiter la cause et ajouter de l’analogue rapide
  • Diabète type 1 en rupture de suivi : hospitalisation en diabétologie même en l’absence de facteur de décompensation


Pour en savoir plus...

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