Campus numérique de médecine d'urgence

mardi 9 mai 2006, par Dr Franck PERRUCHE, Dr Nolwen LORCY, SAU Cochin - Hôtel Dieu

 Y Penser devant

Tableau clinique d’une crise hypercalcémique aigue :

- Fièvre, tachycardie
- Mort subite par FV
- IRA, deshydratation voire choc
- Troubles de vigilance, convulsions
- Douleurs pseudo-chirurgicales, vomissements
- Tachycardie, QT court, TdR V, TdC (BSA, BAV I),

Tableau clinique d’une hypercalcémie chronique :

- Asthénie, anorexie
- Tachycardie, QT court, TdR V, TdC (BSA, BAV I),
- Hypersensibilité aux digitaliques et à l’hypokaliémie,
- HTA
- Polyurie osmotique, polydipsie, lithiase, IR
- Troubles psychiatriques, faiblesse musculaire
- Constipation, nausées, vomissements
- Calcifications : Rein, artères, articulation, pancréas

ECG :

- Raccourcissement de l’espace QT (< 270 ms dans 90% des cas)
- Tachycardie
- Troubles du rythme (mort subite)
- Potentialisation de l’effet des digitaliques : arrêt sinusal, bloc sino-auriculaire, extrasystolie, tachycardie et fibrillation ventriculaire

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A noter

- Plus de 80% des hypercalcémies modérées (<2,80mmol/l) sont asymptomatiques.

 Confirmer le diagnostic

Interrogatoire :

- Hyperparathyroïdie, autres endocrinopathies (hyperthyroidie,phéochromocytome insuf surrénale acromégalie maladie de paget)
- Néoplasie (sein , prostate , myélome , lymphome , leucémie , poumon , rein , ovaire ?…), insuffisance rénale chronique, Granulomatose (sarcoidose)
- Prise de traitement par lithium , diurétiques thiazidiques , vitamine D ; vitamine A

Biologie :

1) Prélever au minimum

- Calcémie totale, phosphorémie
- Protidémie
- Créatinine, ionogramme

2) Calcul de la calcémie corrigée :

- Calcémie normale : 2,2 à 2,5 mmol/L
- Calcémie corrigée : calcémie mesurée / ((protidémie/ 160)+0,55)
- En pratique : + 0,2 mmol/L de calcémie par tranche de + 10g/L d’albumine

Etiologie :

Hyperparathyroidie

- Primaire : adénome, hyperplasie
- Secondaire : insuffisance rénale chronique

 Néoplasie

- Par ostéolyse : cancer du sein métastasé, myélome, lymphome, leucémies…
- Sécrétion tumorale de PTHrP : poumon, rein, ovaires, sein non métastasé…

 Plus rares - Pas d’hypercalcémie sévère en général : 

- Intoxication à la vitamine D
- Syndrome des buveurs de lait
- Traitement par lithium
- Apports importants en vitamine A
- Endocrinopathies
- Maladies granulomateuses
- Immobilisation prolongée, apesanteur

 Traitement

Fonction de calcémie :

- Calcémie corrigée > 3,50 ou > 3mmol/l avec signes cliniques : HYPERCALCEMIE SEVERE

- Calcémie corrigée < 3,50 sans signes cliniques :
HYPERCALCEMIE NON SEVERE

Dans tous les cas :

- 1) Arrêt des apports calciques et traitement hypercalcémiant
- 2) Réhydratation par sérum salé isotonique : 2 à 4 litres / 24h (en fonction état cardiovasculaire)

Si Signes ECG ou hypercalcémie sévère clinique ou biologique :

- 3) Surveillance scopique
- 4) Appel du réanimateur pour hospitalisation
- 5) Perfusion de ZOMETA (zoledronate) 4 mg IVL sur 15 min

Si absence de signes ECG et Hypercalcémie non sévère clinique et biologique :

- 3) Continuer traitement par hydratation
- 4) Perfusion de ZOMETA possible

Si Myélome connu ou hypervitaminose D (intoxication, sarcoidose) et après avis spécialisé et en l’absence de signe d’infection :

- Corticothérapie possible : 200 a 300 mg d’hémissuccinate d’hydrocortisone en IV (ou équivalent 60 mg de solumédrol)

Pas d’indication aux diurétiques aux urgences

 Prise en charge ultérieure

Une fois la calcémie contrôlée (inférieure à 3,0 mM/l), transfert en Service Spécialisé pour bilan étiologique et décision thérapeutique à long terme.

 Références

- C. Guidon Hypercalcémies sévères EMC Anesthésie-Réanimation, 2005 ;2 (2) : 114-131.
- Major P Zoledronic acid is superior to pamidronate in the treatment of hypercalcemia of malignancy : a pooled analysis of two randomized, controlled clinical trials - J Clin Oncol. 2001, 15 ;19(2):558-67.
- S. Ralston Hypercalcaemia and metastatic bone disease : is there a causal link ? - The Lancet, 1982 ,320 (8304) : 903-905.
- Kristensen B - Prednisolone in the treatment of severe malignant hypercalcaemia in metastatic breast cancer : a randomized study. J Intern Med. 1992 ;232(3):237-45.

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