Campus numérique de médecine d'urgence

Dr Monique De Thezan

mardi 20 octobre 2009, par SAU Hôtel Dieu

L’Urgence Hypertensive est une urgence nécessitant une hospitalisation en milieu spécialisé ou en réanimation.

 Diagnostic

- HTA sévère (Pas de valeur seuil stricte : TAS>180 et/ou TAD>110)
+
- Rétinopathie hypertensive au FO
+/-
- Signe de souffrance viscérale aigüe et/ou pathologie dont la morbi-mortalité peut être influencée par l’HTA

  • cardiaque : OAP, insuffisance cardiaque, ischémie myocardique, dissection aortique
  • rénale : insuffisance rénale (néphroangiosclérose maligne)
  • cérébrale : accident vasculaire (AIT ou AVC, Ischémique ou hémorragique), encéphalopathie hypertensive, hémorragie sous arachnoïdienne
  • oculaire (hémorragie, œdème papillaire)
  • grossesse : éclampsie

 Points Importants

- S’assurer de la permanence de l’HTA par une mesure de la pression artérielle dans de bonnes conditions (cf poussée hypertensive sans souffrance viscérale) et répétée.

- Prendre la TA aux 2 bras.

- Pour la femme enceinte : après mise en conditions, transfert sans délai via le SMUR en réanimation obstétricale, avec service de néonatalogie dans l’hôpital receveur.

- A l’interrogatoire, rechercher :

  • l’arrêt d’un traitement antihypertenseur (effet rebond des antiHTA centraux, déstabilisation d’angor à l’arrêt des BetaBloquant)
  • la prise de toxique sympathomimétiques (Cocaine, LSD, amphétamines, Kétamine, ...)
  • la prise de médicaments pouvant expliquer l’HTA (AINS, pansements gastriques, gouttes nasales vasoconstricteurs
  • la présence d’autres facteurs de risque cardiovasculaires

 Tri

- Niveau 1 : signe de détresse vitale
- Niveau 2 : les autres patients, avec installation au déchocage

 DANS LE BOX DE DECHOCAGE

- Mise en condition :

  • patient déshabillé, scopé,
  • VVP G5% en garde veine
  • 02 en fonction de l’hypoxie éventuelle

- Appel du réanimateur (poste 6000) si signe de détresse vitale :

  • signe de choc
  • détresse respiratoire
  • convulsions
  • troubles de conscience

- Bilan Complémentaire

  • ECG : HVG, troubles de repolarisation
  • Radiographie Thoracique de Face (cardiomégalie, OAP, élargissement médiastinal)
  • BU : (Proteinurie, Hématurie...)
  • Ionogramme sanguin, urée, créatinine sanguine (insuffisance rénale)
  • NFS, avec schyzocytes
  • TP-TCA
  • Haptoglobine
  • LDH
  • Glycémie
  • Troponine (en fonction des signes cliniques et ecg)
  • Toxiques
  • TDM Cérébral sans injection (si signe neurologiques, troubles de conscience...) patient médicalisé
  • Fond d’Oeil

 STRATEGIE THERAPEUTIQUE

- Si signes neurologiques : faire un TDM avant tout traitement

  • AVC ischémique : respecter l’HTA et ne traiter que pour des valeurs de TAS>220 mmHG et TAD>130 mmHg, l’importance de la baisse ne doit pas excéder 25% de la PAM de départ dans les 2H qui suivent la mise en route du traitement.
  • AVC hémorragique : traiter si PAM>130mmHg, baisse de 25% en 2H
  • Hémorragie sous arachnoïdienne : si Troubles de conscience NE pas Traiter (risque d’aggravation des lésions), sinon traiter

- Si souffrance coronarienne : objectif tensionnel : TAS<180 mmHg, TAD>80 mmHg (ne pas compromettre la perfusion coronarienne)

- Si dissection aortique : objectif TAS 100-120 mmHg en 20 minutes+ ANALGESIE

- Dans les cas de défaillance cardiaque choisir en première intention les dérivés nitrés (Risordan) +/- Diurétiques

- Dans toutes les autres situations :

  • Traitement Immédiat
  • L’objectif est une baisse de la PAM de 25% en 2H , puis d’une réduction progressive (en 6H) vers 160/100 mmHg
  • Traitement IV sous surveillance scopée en continue (TA toutes les 5 minutes)
  • Choix médicamenteux : Inhibiteurs Calcique (Loxen) ou Alphabloquant (Eupressyl)
  • Relais P.O après 6 à 12H de traitement IV

- Prescription médicamenteuse

  • Inhibiteur Calcique : Nicardipine (LOXEN) 10mg/10mL : 2,5 mg IVD renouvelables toutes les 10 minutes (max cumulé de 10mg) : relais IVSE (50mg/50mL), 2 à 4 mg/heure
  • Alphabloquant : Uradipil (EUPRESSYL) 25 mg/5 mL, ou 50 mg/10 mL : 25 mg IVL (en 20 sec), renouvelable 1 fois : relais IVSE 10 à 30 mg/H
  • Dérivé Nitré : (RISORDAN) IVSE (50mg/50mL) 1mg/H (débit initial)

 ORIENTATION

- Hospitalisation toujours

  • Réanimation (poste 6000) : troubles de conscience, choc, détresse respiratoire, convulsion
  • Réanimation dans hôpital ayant une hémodialyse (Pitié : 6035, ou ligne directe vers réa pneumo : 01-42-16-77-69 ; Necker : 6033 ; Bichat, Lariboisière, Foch) : nephropathie...
  • USIC Cochin (Tel 01-58-41-16-67 ; Tel direct medecin : 01-58-41-13-75) : défaillance myocardique
  • Réanimation obstetricale avec service de néonat (Cochin : int obst : 01-58-41-20-57 ; bip int garde : 80-67) : éclampsie
  • Chir thoracique (poste 8884 ou 8301, sur les gardes : int:6501 ; senior : 6502) : dissection aortique

- Transfert via SAMU

 BIBLIOGRAPHIE

- Poussée hypertensive de l’adulte : élévation tensionnelle sans souffrance viscérale immédiate et urgences hypertensives. Recommandations - AFSSAPS - Juin 2002
- HTA au SAU Conférence de Consensus SFUM Avril 1994
- Feldstein C., Management of hypertensive crises, Am.J.Ther, 2007 Mar.Apr ; 14 (2) : 135-9. Review
- SFMU, actualisation 4e conférence de consensus. 2005.

Pour en savoir plus...

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