Campus numérique de médecine d'urgence

samedi 28 avril 2007, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

Auteurs :

- Dr Aurélie Dabreteau
- Dr Vincent Mallet
- Dr Jean-Christophe ALLO

 1) Messages importants :

- Hémorragie digestive = Groupe (2 déterminations) Rhésus, RAI

- Le traitement est symptomatique (remplissage, transfusion), étiologique (fibroscopie) et médicamenteux.

- Toute rectorragie abondante est d’origine haute jusqu’à preuve du contraire

- Diagnostic positif d’une hémorragie digestive haute : Hématémèse et/ou méléna et/ou rectorragie (celle-ci témoignant d’une hémorragie active sévère) et/ou mise en évidence de sang dans la sonde gastrique (la recherche de sang avec une bandelette urinaire est inutile). La recherche de sang au lavage gastrique peut-être faussement négative si saignement duodénal

- Diagnostic positif d’une hémorragie digestive basse (au-delà de l’angle de Tretz) : Rectoragies ou méléna.

- La présence de signes de maladie chronique du foie (>2 angiomes stellaires, ascite, ictère, encéphalopathie, circ veineuse collatérale, splénomégalie) fait évoquer une rupture de VO. La cirrhose ne protège pas de l’ulcère.

- Toute cirrhose décompensée (ascite ictère, encéphalopathie) doit faire rechercher une hémorragie digestive. Les causes de décompensation sont souvent intriquées chez ce type de patient.

Etiologies des hémorragies digestives
Hémorragies digestives hautes Hémorragies digestives basses au-delà de l’angle de Tretz
Pathologies ulcéreuses, hypertension portale, K gastrique et duodénale primitif ou secondaire, angiodysplasie, érosion gastroduodénale, Malory Weiss, ulcération de Dieulafoy (perte de substance qui détruit la musculaire muqueuse et érode une artère pouvant nécessiter une artérioembolisation), fistule aortodigestive, origine pancréatique, origine biliaire (origine traumatique, tumeurs des voies bilaires, de la vésicule biliaire, du foie ou du pancréas, malformation vasculaire, lithiase, kyste biliaire, parasitose. origine colique : diverticulose, angiodysplasie, tumeurs bénignes ou malignes, polypectomie endoscopique, colites (infectieuses, médicamenteuses, inflammatoires, ischémiques), fistules aortocoliques, causes proctologiques (hémorroïdes, fissure anale, ulcère du rectum, lésion traumatique, rectite radique), autres (localisation secondaire, endométriose, varices coliques et rectales, malformation vasculaires, ..)

- origine grêlique : angiodysplasie, tumeurs malignes, ulcération du grêle, diverticulose, fistule aorto-entérique, varices intestinales, maladies systémiques, tumeurs vasculaires, ….

 2) Appel téléphonique ou courrier électronique

Réponse par le senior

- Si signes de gravité, conseiller l’appel du 15 pour transport médicalisé.
- Nécessité d’une consultation rapide, aux urgences, pour évaluation

 3) Tri IAO

- Niveau 1 : si signes de gravité avec en particulier collapsus (TA < 10, marbrures, tachycardie>100), si hémorragie extériorisée abondante, si troubles de la conscience
- Niveau 2 : si signes d’hémorragie digestive haute sans signe de gravité
- Niveau 3 : les autres cas

 4) Prise en charge en Box

- Niveau 1 et 2 : DECHOCAGE
- Niveau 3 : BOX D’EXAMEN

Règles générales

Présence de signes de choc
- Mise en condition

  • Patient scopé, O2
  • 2 voies veineuses périphériques par cathlon vert ou gris, mettre du sérum physiologique à débit libre
  • Prélever NFS, groupe, RH, RAI, TP, TCA, iono, urée, créatinine, CK, GDS, lactates, bilan hépatique complet, hémocultures, ECG
  • Culots O négatifs si indiqués en urgence centre de transfusion, poste 12669/12667



- Pose d’une sonde gastrique et lavage à l’eau du robinet (injecter 2 x50 ml puis réaspirer ; répéter jusqu’à obtention d’un liquide clair

Remplissage

  • par sérum du physiologique : débit libre et par culots globulaires (O négatif si pas groupé)
  • Prescription du bilan



- Omeprazole
80 mg IVL puis 8 mg/h IVCSE

- Sonde gastrique
pour lavage (contre-indiqué si troubles de la conscience)

- Appeler la réa chirurgicale poste 11706/11707 ou la réanimation médicale (12517) si absence de place en réa chir. Prévenir également l’interne de chirurgie viscérale

- Ponction ascite exploratrice si ascite présent
Pour chimie et bactério

- Chercher une souffrance coronaire

- Transfert en réa souhaitable dès que possible. Fibroscopie réalisée en réanimation

Absence de signe de choc
- Bilan et prise en charge similaire
- Dépister précocément les signes de choc

- Si une fibroscopie gastrique est décidée : Faire 30 mn avant 250 mg d’Erythromycine sur 20-30 mn
Bilan et prise en charge relativement similaire mais degré d’urgence de transfert en réa dépendant du résultat des premiers examens biologiques et des constations fibroscopiques (réalisée en urgence)

Règles spécifiques

RUPTURE DE VARICES OESOPHAGIENNES

- Cf règles générales

- Préparation SE de glypressine ou d’octréotide (sandostatine) selon prescription et de l’Omeprazole SE.

- La sonde gastrique et le lavage gastrique ne sont pas contre indiqués !

- Préparation a la fibroscopie si indiquée (protocole érythromycine)

- Préparation a la mise en place d’une intubation et/ou a la pose d’une sonde de Blackmore sans traction ballonnets gonflés à l’air : Gastrique 200ml / Oesophagien 40-60 ml
Contrôle radio de la sonde
- Ttt médicamenteux

En 1re intention :

- Glypressine(r) (terlipressine) : Bolus IVL toutes les 4h : 1 mg patient <50 Kg ; 1,5 mg 50-70 Kg ; 2 mg > 70 Kg. (le seul ayant montré une réduction de la mortalité, le syndrome hépatorénal svt associé). CI en cas d’insuffisance coronarienne ou d’artérite sévère (attention à l’extravasation au point de perfusion).

En 2e intention :

- Octréotide(r) (sandostatine) 50 gamma (µg) /h en bolus puis relai IVCSE ou Somatostatine 250 gamma en bolus puis 250 gamma /h IVCSE

- Omeprazole 80 mg IVL puis 8 mg/h IVCSE

- Traitement endoscopique en réanimation, le plus souvent sous neuroleptanalgésie, patient déchoqué, ligature élastique, sclérose.

- Mesures associées
Chercher/prévenir/traiter l’infection d’ascite : amoxicilline ac clavulanique + ofloxacine systématique)

Jamais d’évacuation d’ascite : risque d’aggravation de l’hypovolémie et de précipiter un syndrome hépatorénal)

Encéphalopathie : complication fréquente d’autant plus que l’insuf hépatocellulaire est grave.

Préserver à tous prix la fonction rénale : arrêt des diurétiques, pas de néphrotoxiques, pas d’iode, lutter contre l’hypovolémie.

- En cas d’échec des ttt :
Pose d’une sonde de Blackmore (se fait le plus souvent après avoir intubé le patient sous séquence rapide par un expérimentateur entraîné)
Shunt intrahépatique en radiologie interventionnelle (TIPS) pour passer un cap avant la greffe.

ULCERE GASTRODUODENAL

- Cf règles générales

- Oméprazole ou Pantoprazole 80 mg en bolus puis relai IVCSE 8 mg/h pdt 72 h.
Ttt par IPP forte dose

- Pas d’indication en urgence à l’éradication de l’hélicobacter pylori

- L’endoscopie est diagnostique et thérapeutique. Un ulcère de la face postérieure du bulbe est à haut risque de récidive (artère gastro-duodénale) (cf tableau 2)

- En cas d’hémorragie cataclysmique ou inaccessible a l’endoscopie : chirurgicale d’hémostase

MALLORY WEISS

- Cf règles générales

- Oméprazole ou Pantoprazole 40 mg IV
Fissuration de la région cardiale jusqu’à la musculeuse ou jonction œsophage/estomac apparaissant très souvent suite a des efforts de vomissements parfois après ingestion importante d’alcool

Oméprazole ou Pantoprazole 40 mg IV

La réalisation d’une endoscopie permet de confirmer le diagnostic et un geste thérapeutique (cf tableau 2)

HEMORRAGIE DIGESTIVE BASSE

Mesures générales

Si indiquée, préparation à la rectosigmoïdoscopie : Normacol x2
Mélaena = saignement en amont de l’angle gauche

Demande d’une rectosigmoïdoscopie (avant éventuelle coloscopie totale) en urgence (heures ouvrables en dehors des WE) (cf tableau 2) : Intérêt limité en phase hémorragique : mauvais rendement diagnostic, faible intérêt thérapeutique

Si très abondant appel interne chir viscéral, envisager artériographie

 5) Prise en charge en USR

Critères d’admission en USR

- Toute hémorragie digestive haute affirmée même en l’absence de signe de choc ni encéphalopathie hépatique en attente de la fibroscopie
- En présence de signe de gravité, en attendant passage en réa si non possible à partir du déchoc

- Surveillance/30mn

- Scoper et Monitorer / 30 minutes les paramètres suivants : TA, FC, FR, Glasgow, saturation en O2

- Si dyspnée et/ou OAP et/ou Sat<95% :
Gaz du sang et Radio pulmonaire

- ECG si douleur thoracique

- Récupérer en urgence groupe Rh, RAI, hémostase, hémoglobine, iono et les CG dès qu’ils sont disponibles

- Aider à la préparation de la fibroscopie gastrique (lavage gastrique et protocole érythromycine avant la fibroscopie)
Examen clinique /60mn :
Rechercher des signes de gravité :

  • Signes de choc : chute de la TA de 40mnHg /TA habituelle, marbrures cutanées, TA < 8, troubles de la conscience)
  • Angor, OAP, dyspnée
  • Encéphalopathie hépatique, signe d’ischémie myocardique
  • La gravité d’une hémorragie digestive est clinique. Le seul signe biologique de gravité est le lactate artériel



Si apparition de signes de gravité cliniques, électriques ou biologiques, appeler la réa chirurgicale poste 11706/11707

Le transport en endoscopie, Achard 1°SS, à Cochin se fait sous monitoring (FC, TA) avec un interne ou le réanimateur

Après avoir récupéré les résultats de la fibroscopie calculer le score de ROCKALL à l’aide du tableau 3 :

  • Score < 2 : sortie possible après accord du gastro-entérologue
  • Score > 6 : hospitalisation en réanimation chirurgicale
  • Score entre 2 et 6 : hospitalisation en gastro-entérologie ou chirurgie générale



-> 4 facteurs de gravité n’apparaissant pas dans le score de ROCKALL doivent être pris en compte :

  • fibroscopie non contributive
  • ulcère de la face postérieure du bulbe
  • ulcère de la petite courbure

 6) Unité d’observation

- Rectorragies ou méléna de faible abondance sans retentissement
Absence de mise en évidence de sang à la SNG

 7) Orientation

- Réanimation chirurgicale (ou à défaut médicale)
-> Tout patient ayant des signes de gravité clinique (choc, signes d’ischémie) ou biologiques (TP < 50%, urée > 30, créatinine > 250, déglobulisation rapide si chiffre d’hémoglobine antérieur connu) et score de Rockall > 6
Pour toute admission en réanimation chirurgicale, prévenir l’interne de garde en chirurgie viscérale

- Gastro-entérologie ou chirurgie générale
hémorragie digestive dont le score de Rockall est entre 2 et 6

 8) Sortie

- Tout patient ayant un score de Rockall < 2, la sortie est possible après l’accord du gastro-entérologue
Rectorragies ou méléna sans gravité avec nécessité de réaliser une coloscopie en externe (impératif même en l’absence de signe de gravité).

 9) Bibliographie

- TA Rockall, RFA Logan, HB Devlin, TC Northfield - Selection of patients for early discharge or oupatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage - The Lancet 1996, 347, 1138-1140
Lau JY, Wai KL et al. Omeprazole before endoscopy in patients with gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2007 ;356:1631-40.
- Lesur Gilles. Hémorragies digestives hautes causes rares. Gastroentérologie clinique et biologique, juin 2005, 29 :682-694.
- Conférence de consensus : Complications de l’HTP de l’adulte, dec 2003, gastroenterologie clinique et biologique, juin 2006, 30:875-879.
- Vinel JP. Rupture de VO, gastroenterologie clinique et biologique, juin 2006, 30:875-879.
- Pateron D. Comment traiter une hémorragie digestive aigue par rupture de VO, evaluation et prise en charge non spécifique. Avril 2004, 28:179-185.
- Lesur G, Taleb Fayad Rafik Hémorragies digestives basses. Gastroenterologie clinique et biologique, juin 2003, 27:1129-1142.
- Plessier A. Comment traiter une hémorragie digestive aigue par rupture de VO, evaluation et prise en charge non spécifique. Avril 2004, 28:9-14.

 10) Annexes

Photo de Mallory Weiss

FIBROSCOPIE COLONOSCOPIE

Lundi au vendredi
8h30 17h Cochin (Achard 1°SS)
11947 11954
17h.18h30 Cochin (Achard 9°)
11957 11962 11963
18h30 à 8h30 le lendemain Lariboisière
01 49 95 65 65 demander le fibroscopiste de garde
Samedi
8h30 13h Cochin (Achard 9°) organisation difficile
11957 11962 11963
13h à 8h30 le lendemain Lariboisière uniquement pour une fibroscopie
01 49 95 65 demander le fibroscopiste de garde
Dimanche
8h30 à 8h30 le lendemain Lariboisière uniquement pour une fibroscopie
01 49 95 65 demander le fibroscopiste de garde

Tableau : Score de Rockall

Points 0 1 2 3
Age < 60 60-79 > 80 -
Signe de Choc
Pouls
PA systolique
absent
Pouls < 100
PAS > 100
tachycardie
Pouls > 100
TAS > 100
hypotension

TAS < 100
Comormidité Aucune Aucune Cardiopathie ischémique insuffisance cardiaque toute comorbidité majeure Insuffisance rénale, insuffisance hépatique
cancer généralisé
Diagnostic fibroscopique Mallory Weiss, absence de lésion et de stigmates de saignement récent Tout autre diagnostic Lésions malignes
Stigmates hémorragiques Absence d’hémorragie, lésions noirâtres de la base de l’ulcère Caillot adhérent visible, vaisseau en cours de saignement

Liens :

- Score de Baylor
- Score de Forrest

Pour en savoir plus...

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