Campus numérique de médecine d'urgence

Dr Xavier Magdelein, Pr Yann-Erick Claessens

samedi 16 mars 2013, par Urgences Centre Hospitalier Princesse Grace, Principauté de Monaco

 1) Généralités et Points Forts

- 79% des hémorragies digestives hautes du cirrhotique sont liées à une rupture de varices oesophagienne ;
- La prise en charge est multidisciplinaire (urgentiste, réanimateur, gastro-entérologue) ;
- L’évaluation de la sévérité se fait sur :

  • l’abondance de l’hémorragie,
  • le terrain (insuffisance rénale, coronarienne, hépatique) ;
    - Le traitement par vasopresseurs doit être le plus précoce possible ;
    - Le bilan infectieux et l’antibiothérapie sont systématiques ;
    - Une endoscopie digestive doit être réalisée dans les 12 heures suivant la stabilisation du patient.

 2) Tri IAO

- niveau 1 (déchoquage)

 3) Prise en charge thérapeutique

- Contacts utiles

  • Réanimateur / urgences vitales : DECT 83636 / Bip 001
  • Endoscopie digestive : DECT 89713
  • Endoscopie digestive (garde) : Passer par le standard 00

- Prise en charge thérapeutique immédiate

  • patient allongé au calme, monitorage continu
  • mise en place de deux VVP (sérum physiologique)
  • O2
  • indication large d’intubation orotrachéale
    • instabilité hémodynamique
    • détresse respiratoire
    • troubles de la vigilance
  • expansion volémique
    • par sérum physiologique
    • objectif PAs 100mmHg, PAm 65mmHg
  • octréotide (Sandostatine®)
    • 50µg bolus initial
    • puis 25µg/ h ivse durant 12h
    • puis 100µg/12h sous-cutané
  • transfusion de culots globulaires
    • seuil 7g/dL si pas de comorbidité cardiaque
    • seuil 10g/dL si insuffisance coronaire

- Prise en charge thérapeutique urgente non immédiate

  • Antibiothérapie systématique
    • ofloxacine (Oflocet®) 400mg deux fois par jour
    • ou ceftriaxone (Rocéphine®) 1g par jour (insuffisance hépatocellulaire, traitement préalable par quinolone)
  • ésoméprazole (Inexium®)
    • 80mg bolus
    • puis 8mg/h ivse
  • drainage de l’ascite avec compensation volumétrique par albumine 20% 100mL
    • drainage <2L : pas de compensation
    • drainage 2-4L : 1 flacon
    • drainage 4-6L : 2 flacons
    • drainage 6-8L : 3 flacons
    • drainage >8L : 4 flacons
    • drainage contre-indiqué : plaquettes <20000/µL ; TP <35% ; instabilité hémodynamique

 4) Bilan paraclinique

- ECG
- Bilan standard
- Bilan hépatocellulaire (avec TP, albuminémie)
- Bilan prétranfusionnel
- Bilan de retentissement (lactate)
- Bilan infectieux systématique (RP, ECBU, hémoculture, culture d’ascite)

 5) Fibroscopie digestive haute

- Dans les 12h après stabilisation du patient
- Erythromycine 250mg 30min avant le geste

 7) Gestes de sauvetage

- Contact utile : STC Hôpital de l’Archet II tel 04 92 03 60 63
- En collaboration étroite avec réanimateurs et gastro-entérologues, non réalisés aux urgences
- Sonde de Blackmore, stents oesophagiens, TIPS

 8) Bibliographie

- Calcul du score de Child Pugh
- Ponction d’ascite
- Annales françaises de médecine d’urgence. 2012, vol. 2, SUP1 (23 p.)

Pour en savoir plus...

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