Campus numérique de médecine d'urgence

mardi 30 janvier 2007, par Dr Jean-Christophe ALLO, Dr Stéphanie GESTIN, Lucile Marsac

 MESSAGES IMPORTANT

Toute céphalée brutale, intense et inhabituelle doit faire suspecter une hémorragie méningée et réaliser un scanner cérébral. Les formes frustres (syndrome pré-fissuraire) et les erreurs diagnostiques sont fréquentes

Si l’incidence augmente avec l’âge, la moitié des patients ont moins de 55 ans au moment du diagnostic d’hémorragie méningée

Parmi les patients consultants pour céphalées aux urgences la fréquence des hémorragies méningées est estimée entre 1 et 4 %. Cependant si l’on prend le sous groupe de patient déclarant avoir les céphalées les pires jamais connues cette fréquence passe de 12 a 25% selon qu’il existe ou non des anomalies a l’examen neurologique

80% des hémorragies méningées sous arachnoïdiennes non traumatiques sont liées a une rupture anévrysmale. La prise en charge neurochirurgicale précoce de ces anévrysmes conditionne leur pronostic

Les éléments cliniques associés aux céphalées relatives aux hémorragies méningées sont non spécifiques : nuque raide, altération conscience, para du III (anévrysme de la communicante postérieure) ; para du VI (anévrysme fosse postérieure ou HTIC) ; nystagmus (anévrysme de la fosse postérieure) ; aphasie-hémiparésie (anévrysme cérébrale moyenne) ; faiblesse des 2 MI (anévrysme communicante ant). La notion de convulsions est un argument en faveur d’une rupture anévrysmale. Des troubles de la repolarisation pouvant mimer un IDM sont parfois observés.

Un scanner normal n’élimine pas le diagnostic (5 à 8% des cas). Tout patient ayant une céphalées aiguë doit bénéficier d’une PL à la recherche d’une hémorragie méningée après normalité de la TDM (cf interprétation du LCR).

Chez les patients ayant une perte de connaissance initiale suivie d’un TC le diagnostic est parfois confondu avec celui d’hémorragie post traumatique.

 1 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER ELECTRONIQUE :

Appel du 15 systématique devant toute suspicion d’hémorragie méningée pour transport médicalisé au SAU

 2 - TRI I.A.O.

- Niveau 1 : Céphalées brutales avec signe de détresse vitale (en particulier troubles de la conscience et signes focaux)

- Niveau 2 : avec installation immédiate en box en avertissant le sénior dès l’évocation du diagnostic (céphalées brutales)

 3 - DANS LE BOX

- Niveau 1 : salle de déchocage

Rôle de l’interne / séniorRôle de l’IDE
Calmer les céphalées
- Si EVA< 5 perfalgan 1g IV
- Si EVA> 5 morphine titrée 2cc/10mn jusqu’à EVA<3
- Perfuser :
NaCl 9% en garde veine
- Bilan
NFS, Plaquettes, iono sang, TP, TCA, urée, créatinine, glycémie ;
- Bilan infectieux si T°>38° (2 hémocultures, ECBU )
- ECG (des troubles de la repolarisation non spécifiques sont parfois observés)
- Rx de thorax (Face)
- Surveillance ++ (conscience, TA, algie en particulier)
- Poser un patch d’Emla avant le Scanner en prévision d’une possible PL
Chercher les signes de gravité appel du réa si :
- PA<90 mmHg et/ou marbrures FC<40 ou>140 Glasgow<12 ou chute rapide du Glasgow de 2 points
- Sat <95% malgré oxygénothérapie mise sous FiO2>50%
- En cas de PAS>175 ou PAD>120 mmHg, loxen IVSE 1 mg/h pour maintenir PAS=150 ou PAM = 120mmHg
- Traitement de l’hyperthermie et de la douleur
- Scanner cérébral en urgence sans injection (18978) avec télétransmission en neurochirurgie à St Anne et/ou en grande garde de neurochirurgie. Appel du neurochirurgien de St Anne ou de la grande garde
Si scanner normal, discuter PL (cf interprétation du LCR)

Interprétation des résultats du LCR : Comment différencier un LCR traumatique et une LCR d’hémorragie méningée

LCRTraumatiqueHémorragie méningée
3 tubes tubes s’éclaircissent 3 tubes uniformément hémorragiques
Surnageant Clair Xanthochromique lié aux pigments rouge de l’oxyhémoglobine et jaune de la bilirubine des GR lysés ?
Rapport leucocytes / GR Identique à celui du sang (environ 1 / 1000) Différent du rapport sanguin

* La mise en évidence du caractère xanthochromique se fait après centrifugation sur l’aspect macroscopique du surnageant (couleur jaune) en biochimie. La rapidité de réalisation de cette centrifugation par rapport au prélèvement est cruciale pour son interprétation. La recherche de pigments (bilirubine) ne se fait pas en urgence sur Cochin mais peut se faire dans d’autres hôpitaux (biochimie Sainte Anne, tube maintenu a l’abris de la lumière). Cette recherche peut être faussement négative (< 12h après le début de l’hémorragie)
Si le LCR reste douteux entre traumatique et hémorragie méningée en discuter avec le neurochirurgien. Il vaut mieux transférer en neurochirurgie un patient avec LCR traumatique, le neurochirurgien rectifiera le diagnostic) que de méconnaître une hémorragie méningée.
Ne pas omettre d’envoyer les tubes dans les autres laboratoires !

 4 - USR

Pour les patients, en attente de passage au scanner, en neurochirurgie ou d’avis réanimateur et dès la suspicion d’hémorragie méningée évoquée si patient pris en charge en box initialement. Le scanner devra cependant être obtenu dès les box dès la suspicion diagnostique.

Rôle de l’interne / séniorRôle de l’IDE
Mise en condition

- Monitorage continu

- PA conscience douleurs toutes les 15mn

- Récupérer biologie et imagerie (thorax et scanner)

- Surveillance du Glasgow
Prescriptions

- Appel du réa si signes de gravité
- Examen neurologique complet répété.
- Une prophylaxie antiépileptique peut être envisagée chez les patients à haut risque de développer des crises convulsives, c’est-à-dire, en présence de sang dans les citernes, d’un infarctus cérébral ou d’une lésion focale, ou encore d’un hématome sous-dural
- En cas de PAS>175 mmHg ou PAD>120 mmHg, seringue électrique de loxen 1 mg/h pour maintenir PAS=150 mmHg. ou PAM = 120mmHg
- Nimotop : 360 mg/j per os (60 mg toute les 4h) ou 1 à 2mg/h IVSE (mais la voie per os est à privilégier) à débuter dès que possible dès que le diag est établi.
Organiser le transport rapide en neurochirurgie à St Anne ou grande garde après leur accord

 5 - UO

Pour les patients récusés en neurochirurgie en attente de leur passage en médecine ou soins palliatifs

 6 - AUTRES UNITES D’HOSPITALISATION

En Neurochirurgie :

En règle tous les patients (sauf cas exceptionnel) transfert rapide médicalisé (SAMU)

En Médecine ou soins palliatifs :

si patient vu et récusé par les neurochirurgiens après en règle consultation neurochirurgicale (aller-retour du patient à St Anne ou en grande garde de neurochirugie).

 7 - SORTIE :

Jamais

 8 - BIBLIOGRAPHIE :

- 1. J A Edlow, L R Caplan. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 2000 ; 342 : 29-36.
- 2. J V Gijn, RS Kerr et Gabriel JE Rinkel. Subarachnoid haemorrhage. Lancet 2007 ; 369 : 306-18.
- 3. Conférence d’experts sur l’hémorragie méningée, SFAR, 2004
- 4. JD Pickard, GD Murray, R Illingworth et al., Effect of oral nimodipine on cerebral infarction and outcome after subarachnoid haemorrhage : British aneurysm nimodipine trial, BMJ 1989 ; 298 : 636-642.

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Neurologie - HIC
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