Campus numérique de médecine d'urgence

vendredi 13 avril 2007, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

Auteurs :

- Dr Khalil TAKUN
- Dr Julien CEBOLLADA (interne)
- Dr Marion LENOIR (interne)
- Dr Jean-Christophe ALLO

 1) Messages importants :

Définitions

- Présence d’hématie dans les urines GR > 10 000/ml.
- L’hématurie est visible à partir de GR > 500 000/ml.

Penser à éliminer :

- contamination volontaire ou non (pertes vaginales)
- coloration alimentaire (betterave, rhubarbe) ou médicamenteuse (Rifampicine, Flagyl)
- coloration pigmentaire (la BU détecte la présence de myoglobine et d’hémoglobine indépendamment de la présence de GR)

Les principales étiologies à rechercher sont :

-  Urologiques : infection urinaire basse ou haute, lithiase urinaire (avec ou sans colique néphrétique), cancer vésical-prostatique-rénal (tabagisme, profession), polykystose rénale (atcdts familiaux), traumatisme rénal, tuberculose urinaire, bilharziose (séjours a l’étranger)
-  Glomérulaires : Néphropathie à IgA (dont la maladie de Berger), glomérulonéphrite (extra-capillaire, membrano-proliférative, aigue post-infectieuse), syndrome d’Alport (hérédité, surdité associée), hématurie familiale bénigne
-  Vasculaires : thrombose veine ou artère rénale, malformation artério-veineuse, infarctus rénal
-  Parenchymateuses : néphrite interstitielle, nécrose papillaire

Les infections et lithiases urinaires représentent la majorité des causes d’hématurie mais il est important de savoir détecter dès les urgences les tableaux de glomérulonéphrites (HTA, protéinurie, insuffisance rénale associées)

Une hématurie :
- terminale est en faveur d’une atteinte vésicale,
- initiale est en faveur d’une atteinte uréthrale, avec caillots signe en principe une cause urologique

Une hématurie sous anticoagulants doit toujours faire rechercher une lésion sous jacente

 2) Appel téléphonique ou courrier électronique

- Réponse par le Sénior
- Conseils appel du 15 (SAMU) en cas de signe de gravité
- Pas de consultation aux urgences si hématurie microscopique isolée découverte en ville lors d’une BU, orientation vers le médecin traitant
- Orientation vers le SAU le plus proche dans les autres cas en privilégiant ceux disposant d’un service d’urologie lorsqu’une cause urologique est fortement suspectée.

 3) Tri IAO

Prise des constantes, réalisation d’une BU

- Niveau 1 : Signes de choc (PAS < 90 mmHg, pouls > 120 bat/min, marbrures,..), signes neurologiques, signes respiratoires, …
- Niveau 2 : hématurie avec douleur fièvre ou caillots
- Niveau 3 : hématurie macroscopique sans douleur
- Niveau 4 : hématurie microscopique isolée diagnostiquée en externe

 4) Box de consultation

- Niveau 1 : prise en charge au box de déchocage
- Niveau 2, 3 ou 4 : prise en charge en box

Patient niveau 1

- Voie d’abord veineuse x 2 : NaCl 0,9% 1 litre débit libre si retentissement hémodynamique
- Pose d’une sonde vésicale double courant

- Bilan

  • NFS, plaquettes, Gpe Rh RAI, iono sang, urée créatinine, TP, TCK, ECG, RP
  • Selon contexte : troponine, hémocultures, ECBU, bilan hépatique, Gaz du sang, …



- Surveillance

  • Patient scopé, monitorage continue du pouls, PA, FR, SaO2, conscience, diurèse
  • Lavage vésical
Patient niveau 1



  • Choc hémorragique possible chez patient sous anticoagulants porteur d’une néoplasie (commande de culots en urgence, kaskadyl®, vit K)
  • Recherche d’une infection
  • Recherche d’une prise d’anticoagulant
  • Antécédents uro-néphrologiques



- Avis réanimateur (médical ou chirurgical)

  • Dès la mise en évidence de signes de gravité (choc hémorragique)
  • Et/ou si critères de gravité biologique (anémie sévère)



- Appel de l’urologue

  • bip 763 ou contacter salle Michon 12763 la nuit et le WE, RAU, …
Patient niveau 2, 3 et 4

- Voie d’abord veineuse selon contexte : NaCl 0,9% ou G5 selon contexte
- Pose d’une sonde vésicale en cas de signes obstructifs et/ou de la présence de caillots (simple ou double courant selon les cas)

- Bilan

  • NFS, plaquettes, iono sang, urée créatinine, TP, TCK, ECG, ECBU
  • Selon contexte : troponine, RP hémocultures, bilan hépatique, Gpe Rh RAI, …



- Surveillance

  • Lavage vésical
Patient niveau 2, 3 et 4



- Rechercher à l’interrogatoire :

  • Douleur lombaire évoquant une CN, une pyélonéphrite associée
  • Signes témoignant d’une rétention complète ou intermittente par caillots nécessitant un geste de décaillotage en urgence
  • Antécédent uro-néphrologiques
  • Maladie systémique associée
  • Eliminer les diagnostics différentiels



- Examen Clinique :

  • Contact lombaire, TR
  • Rechercher un globe vésical
  • Signes généraux (poids, fièvre)
  • HTA, OMI, signes cutanés, signes articulaires …

 5) Sortie dès les box

- Si infection urinaire à la BU non fébrile : sortie dès les box sous ATB

 6) USR/UO

- USR : Niveau 1 ou niveau 2 s’aggravant en attente de place en réanimation ou d’avis réa (médical ou chirurgical)
- UO tous les autres patients

 7) Orientation

- CN sans signe de gravité : RAD après antalgie et biologie, échographie rénale et des voies urinaires en externe puis consultation urologique.
- CN fébrile et/ou forte suspicion d’infection urinaire (du fait de l’obstruction l’ECBU n’est pas nécessairement positif) : échographie puis avis urologue.
Hématurie macroscopique avec caillots : recherche trouble de la coagulation, anémie, pratiquer un sondage double courant puis avis urologique.
- Pyélonéphrite sans signe de gravité : RAD avec antibiotique.
Hématurie avec insuffisance rénale : pratiquer une échographie à la recherche d’un obstacle, une dilatation des voies urinaire, rein unique ou atrophique.
- si signe évoquant un syndrome néphritique (HTA, protéinurie, insuffisance rénale, OMI), un syndrome néphrotique impur (protéinurie > 3g/24h, hypoalbuminémie < 30 g, anasarque), atteinte extra uronéphrologique, demander avis néphrologue .
- Hématurie isolée sans orientation : Prévoir consultation urologie si hématurie avec investigations complémentaires (UroTDM, échographie, puis selon le résultat et le contexte : cytologie urinaire et cystoscopie).
- Un urologue est toujours joignable : (bip 763, poste 12763 la nuit et le WE). Les contacter pour tous problèmes et pour tous patients suivis par eux de manière systématique. Une consultation d’urgence (sans RDV) est possible en urologie tous les matins (en dehors du WE).

 8) Bibliographie

- McDonald, Swagerty, Wetzel. Assesment of microscopic hematuria in adults. American Family Physician. mai 2006 ; 73 : 1748-54.
- Hrick DE, Chung-Park M, Sedor J. Glomerulonephritis. New Engl J Med ; 1998 ; 24:888-899.
- Cohen R, Brown R. Microscopic hematuria. New Engl J Med ; 2003 ;23:2330-2338.
- Jourde-Chiche, Fakhouri. Hématurie orientation diagnostic. Revue du praticien. Avril 2006 ; 56 : 901-907.

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Uro - Néphrologie
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