Campus numérique de médecine d'urgence

dimanche 20 septembre 2009, par Dr Michel NAHON

RETOUR A L’ALGORITHME DE REGULATION

Source : Addendum aux recommandations 2008 du groupe d’experts
lié à la pandémie grippale A(H1N1)v
Date : 16 septembre 2009

Recommandations
Le groupe d’experts recommande, chez les patients infectés par le VIH :

- la vaccination de tous les patients contre le virus pandémique A(H1N1)v dès que le
vaccin sera disponible, avec une incitation plus forte chez les patients présentant une
caractéristique de plus grande vulnérabilité (absence de traitement antirétroviral, CD4 <
500/mm3, co-morbidités, tabagisme, précarité) et chez les enfants de moins de 5 ans,
ainsi que l’évaluation de l’efficacité et de la tolérance du vaccin dans cette population ;
- la vérification de l’état vaccinal et la mise à jour de la vaccination anti-pneumococcique,
si nécessaire, selon les recommandations déjà édictées ;
- la vaccination de tous les patients contre la grippe saisonnière dès la disponibilité du
vaccin ;
- la prescription précoce d’un inhibiteur de la neuraminidase à visée prophylactique chez
les patients les plus vulnérables (absence de traitement antirétroviral, CD4 < 500/mm3,
co-morbidités, tabagisme, précarité) et chez les enfants (en particulier en dessous de
cinq ans) ayant eu un contact étroit avec des cas avérés ou suspects de grippe, si le
dernier contact avec le ou les cas suspects date de moins de 48 heures ;
- la prescription d’un traitement curatif par inhibiteur de la neuraminidase pour une durée
prévisionnelle de 5 jours chez les patients les plus vulnérables ainsi que chez les enfants
de moins de cinq ans, chez qui un diagnostic de grippe A(H1N1)v possible est porté. Il
est impératif de s’assurer, au plus tôt, de l’absence de complication, en particulier de
pneumonie bactérienne secondaire, justifiant une prise en charge spécifique.

La diffusion du virus pandémique A(H1N1)v rend vraisemblable la survenue d’un grand
nombre de cas de grippe chez les patients infectés par le VIH, qui représentent un des groupes
à risque potentiel de formes graves et/ou compliquées. Peu de données sont pour l’instant
disponibles, mais l’état d’immunodépression et certaines co-morbidités, notamment
respiratoires et hépatiques, majorent le risque de complications.
Le groupe d’experts publie cet addendum afin de préciser les recommandations de prises en
charge préventive et thérapeutique de la grippe pandémique dans cette population. Ces
recommandations concernent les sujets adultes et les enfants ; elles ont été établies sur la base
des données disponibles au début du mois de septembre 2009 et sont révisables selon
l’évolution de la pandémie et des connaissances. Il est recommandé aux centres prenant en
charge des patients infectés par le VIH de les inciter à participer aux observatoires mis en
place par l’Institut de Microbiologie et de Maladies Infectieuses et l’ANRS et, plus largement,
aux études cliniques qui seront menées dans ce domaine.

Il est préconisé que les recommandations nationales de prise en charge de la grippe proposées
pour la population générale s’appliquent aux patients porteurs du VIH présentant une
immunité régulièrement préservée (> 500 CD4/mm3) sous antirétroviraux. L’âge (moins de
cinq ans), l’absence de traitement antirétroviral ou d’une restauration immunitaire patente et
stable, ainsi que l’existence de co-morbidités, d’un tabagisme, voire de conditions socioéconomiques
difficiles (en particulier conduisant à un habitat avec une grande promiscuité, ou
en cas d’incarcération), justifient en revanche une prise en charge spécifique qui est précisée
ci-dessous.
Le groupe rappelle que le médecin généraliste est en première ligne de la prise en charge
préventive et curative et que le recours à l’hôpital n’est justifié qu’en cas d’atypie ou de
gravité de la situation. Au sein des hôpitaux, les personnes infectées par le VIH suspectes de
grippe doivent suivre le circuit de prise en charge préconisé pour l’ensemble des cas suspects
afin de limiter les risques de transmission du virus grippal au sein des structures de soins et,
en particulier, de celles dédiées à la prise en charge des patients immunodéprimés.

 PREVENTION

1. Vaccination contre le virus pandémique

Aucune donnée n’est aujourd’hui disponible concernant l’efficacité et la tolérance de la
vaccination contre le virus pandémique A(H1N1)v chez les patients infectés par le VIH. Il est
possible, par analogie avec les données disponibles sur le vaccin contre la grippe saisonnière,
que le vaccin contre la grippe A (H1N1)v soit moins immunogène chez les patients porteurs
du VIH que chez les patients non infectés par le VIH, en particulier en cas
d’immunodépression profonde (CD4 < 200/mm3) [1] ou lorsque la charge virale VIH est
détectable [2]. Plusieurs études ont, cependant, démontré l’efficacité clinique de la
vaccination, malgré des réponses humorales variables, tant chez l’adulte [3, 4, revue dans 5]
que chez l’enfant [6]. Les conditions de vaccination contre le virus A(H1N1)v (2 injections
successives) pourraient améliorer l’immunogénicité. Il est par ailleurs probable que la
vaccination contre le virus pandémique A(H1N1)v entraîne une augmentation de la charge
virale VIH si elle est détectable, vraisemblablement transitoire et modérée, sans modification
significative du nombre de lymphocytes CD4, comme c’est le cas au décours de la
vaccination antigrippale saisonnière [7].
Par analogie avec ce qui est observé avec la grippe saisonnière, il est possible que l’infection
par le virus pandémique puisse être responsable d’une fréquence de formes sévères et de
décès plus élevée chez les personnes infectées par le VIH que dans la population générale
d’âge comparable. Les études réalisées avant la disponibilité des HAART ont mis en évidence
un taux élevé d’hospitalisations et de mortalité liées à la grippe chez les patients vivant avec
le VIH [8,9]. Bien que les rares études réalisées après la disponibilité des HAART montrent
une baisse des complications liées à la grippe par rapport à la période antérieure, il est
vraisemblable que le taux d’hospitalisations [10] et le risque de survenue de complications
cardio-pulmonaires reste plus élevé que dans la population générale [11]. L’hypothèse que le
risque de survenue de formes graves dépende du nombre de lymphocytes CD4 est
raisonnable, mais n’a pas été démontrée. Chez l’enfant infecté par le VIH, la morbidité de la
grippe saisonnière est également modeste depuis la disponibilité des HAART. En revanche, la
morbidité et la mortalité du virus A(H1N1)v semblent, de façon générale, plus élevées chez
l’enfant que chez l’adulte, principalement chez l’enfant de moins de 5 ans.

Malgré les incertitudes actuelles sur le niveau exact d’efficacité de la vaccination, l’ensemble
des arguments est en faveur de la mise à disposition, dès que possible, du vaccin contre la
grippe pandémique A (H1N1)v chez tous les patients infectés par le VIH avec une incitation
plus forte chez les enfants de moins de 5 ans, et chez les adultes, grands enfants et adolescents
présentant une caractéristique de plus grande vulnérabilité (absence de traitement
antirétroviral, CD4 < 500/mm3, co-morbidités, tabagisme, précarité). Bien que le choix du
vaccin avec adjuvant, édicté par les recommandations du Haut Conseil de la Santé Publique
(avis du 7 septembre 2009), ait pris en compte le rapport bénéfice-risque prévisionnel de la
stratégie vaccinale chez les personnes vivant avec le VIH, il est nécessaire d’envisager dès
maintenant des schémas d’évaluation de la tolérance (en particulier chez les patients ne
recevant pas de traitement antirétroviral) et de l’efficacité (surtout chez les patients avec CD4
< 200/mm3) de la vaccination dans cette population.
Le groupe d’experts attire l’attention sur la nécessité que la logistique mise en place pour la
vaccination de la population n’handicape pas la simplicité et la rapidité d’accès à la
prévention chez les personnes porteuses du VIH et permette, en coordination régionale avec
chaque COREVIH, d’évaluer la couverture vaccinale des patients infectés par le VIH.

2. Autres mesures préventives

Les mesures proposées pour éviter la transmission inter humaine du virus A(H1N1)v
s’appliquent également aux patients infectés par le VIH.
Pour les patients suspects d’infection grippale, et jusqu’à 48h après la fin des symptômes, on
rappelle principalement parmi les mesures destinées à éviter la transmission : lavage fréquent
des mains, isolement et port d’un masque chirurgical et réduction des contacts sociaux (en
particulier avec les enfants de moins de un an, les femmes enceintes et les personnes
immunodéprimées ou à risque de complications liées à la grippe).
Pour les sujets indemnes d’infection grippale et cherchant à se préserver dune contamination,
on rappelle : lavage fréquent des mains, éviter les contacts sans masque avec des personnes
suspectes de grippe, voire la fréquentation de lieux regroupant de nombreuses personnes
(surtout chez les plus immunodéprimés ou ceux ayant des facteurs de risque de
complications).
La souche du virus pandémique A(H1N1)v est, en l’état actuel, sensible aux inhibiteurs de
neuraminidase oseltamivir (Tamiflu®) et zanamivir (Relenza®). Il est recommandé que les
patients infectés par le VIH, non vaccinés vis-à-vis du virus A(H1N1)v, présentant au moins
une caractéristique de vulnérabilité (absence de traitement antirétroviral, CD4< 500/mm3, comorbidités,
tabagisme, précarité) et ayant eu des contacts étroits (personnes vivant sous le
même toit ou relations intimes) avec des personnes grippées, reçoivent le plus tôt possible
une prophylaxie par oseltamivir (1 gélule à 75 mg/j) ou zanamivir (2 inhalations de 5 mg une
fois/jour) pendant 10 jours si le dernier contact avec le ou les cas index identifié(s) est
inferieur à 48 heures. Au-delà de 48 heures, en cas de survenue de fièvre et de signes
respiratoires, c’est un traitement antiviral à dose curative qui doit être débuté. Chez l’enfant,
la prophylaxie après contact étroit avec des personnes grippées est plus largement
recommandée que chez l’adulte et doit être systématique en dessous de 5 ans ; oseltamivir et
zanamivir peuvent être utilisés chez les nourrissons âgés de plus d’un an et les enfants âgés
de 2 à 12 ans selon les recommandations posologiques et galéniques des RCP (zanamivir
seulement au-delà de 5 ans). Pour l’enfant de moins d’un an, des recommandations de doses
pour l’oseltamivir (2 à 3 mg/kg une fois/jour pendant 10 jours) sont suggérées en l’absence de
données précises de pharmacocinétique et de tolérance, et devraient être précisées par des
études en cours. L’usage de l’oseltamivir chez le nourrisson ne peut être banalisé et une
attention particulière devra être portée à l’évaluation de la tolérance et au signalement des
éventuels effets secondaires.
L’importance des mesures d’isolement doit être rappelée au personnel soignant en charge de
malades grippés hospitalisés, pour éviter les risques de contamination des patients
immunodéprimés, y compris les patients infectés par le VIH ; en effet, l’importance de la
pandémie grippale peut conduire à l’hospitalisation dans une même unité de soins de malades
grippés et de patients infectés par le VIH admis pour un autre motif que la grippe.
La prévention des pneumonies à pneumocoque est justifiée chez les patients infectés par le
VIH, et fait déjà l’objet, dans le rapport d’experts 2008, d’une recommandation générale. Elle
est rappelée ici, car les pneumonies virales et bactériennes sont une des complications les plus
fréquentes de la grippe saisonnière, et sont souvent observées dans les formes graves de
grippe pandémique A(H1N1)v [12] : le vaccin antipneumococcique polysaccharidique est
recommandé chez les patients ayant des CD4 supérieurs à 200/mm3 ; il peut être administré,
avec une probabilité raisonnable de conférer une protection, chez les patients avec un taux de
CD4 inférieur à 200/mm3, ce d’autant qu’il existe des facteurs de risque identifiés. Les
personnes ayant été vaccinées depuis plus de 3 ans doivent recevoir une nouvelle dose de
vaccin. Il est souhaitable d’anticiper cette forte demande prévisionnelle afin d’assurer une
disponibilité satisfaisante du vaccin.
Chez l’enfant, la mise à jour rapide de la vaccination anti-pneumococcique
est recommandée. Celle-ci sera pratiquée en accord avec les recommandations
du calendrier vaccinal 2009 [13] pour les enfants à risque : pour les nourrissons,
une dose de vaccin heptavalent (Prevenar®) à 2, 3 et 4 mois avec un rappel entre 12 et
15 mois ; pour les enfants de 24 à 59 mois, non vaccinés, deux doses de
vaccin heptavalent à 2 mois d’intervalle suivies d’une dose de vaccin
polyosidique 23-valent (Pneumo23®) au moins 2 mois après la deuxième dose de vaccin
heptavalent ; pour les enfants âgés de 5 ans et plus, une dose de vaccin
polyosidique 23-valent.
Il reste, par ailleurs, toujours recommandé de proposer une vaccination contre la grippe
saisonnière chez l’ensemble des patients infectés par le VIH dès que ce vaccin sera
disponible. Cette vaccination peut être effectuée en même temps que la vaccination
antipneumococcique mais un intervalle d’au moins trois semaines avec la future vaccination
contre le virus A (H1N1)v est recommandé.

 TRAITEMENT

Compte tenu du risque potentiel de formes graves lié à la grippe pandémique (cf paragraphe
vaccination), les patients infectés par le VIH présentant au moins une caractéristique de plus
grande vulnérabilité (absence de traitement antirétroviral, CD4 < 500/mm3, co-morbidités,
tabagisme, précarité) ainsi que les enfants de moins de 5 ans, chez qui un diagnostic possible
de grippe A(H1N1)v a été porté [syndrome respiratoire aigu brutal associant une fièvre
supérieure ou égale à 38°C et des signes respiratoires (toux ou dyspnée)], devraient recevoir
un traitement empirique par inhibiteur de la neuraminidase, oseltamivir (1 gélule à 75 mg 2
fois/j chez l’adulte) ou zanamivir (2 inhalations de 5mg deux fois/jour chez l’adulte) pour une
durée prévisionnelle de 5 jours. L’oseltamivir est à privilégier chez les femmes enceintes
compte tenu de son action systémique et de la virémie probable lors de la primo-infection. Si
le traitement systématique des enfants de moins de 5 ans est fortement recommandé, il n’est
pas possible, en l’état actuel des connaissances, de proposer une attitude argumentée pour les
enfants plus âgés, y compris ceux n’ayant pas de perturbation immunitaire importante sous
traitement antirétroviral efficace. Oseltamivir et zanamivir peuvent être utilisés chez les
nourrissons âgés de plus de 1 an et les enfants âgés de 2 à 12 ans aux doses recommandées par
le Comité de lutte contre la grippe [14,15] (zanamivir seulement au-delà de 5 ans). Pour
l’enfant de moins d’un an, une dose d’oseltamivir de 2 à 3 mg/kg deux fois/jour pendant 5
jours est recommandée.
Comme pour la population générale, et pour des raisons d’efficacité, la mise en place de ce
traitement doit être la plus précoce possible mais ne doit pas être récusée au-delà de 48 heures
de symptômes en cas de formes graves qui nécessitent, en outre, le recours à l’hospitalisation.
Les cas traités en ambulatoire justifient une surveillance pour s’assurer de l’absence
d’aggravation dans les 48 h suivant la consultation.
Un tableau clinique atypique ou sévère justifie des examens complémentaires, dont un
prélèvement nasal, pour affirmer ou infirmer le diagnostic de grippe, évaluer la gravité, et
diagnostiquer au plus vite une complication ou une affection non grippale. Ainsi, une
suspicion de pneumonie doit impérativement amener à la réalisation rapide d’une
radiographie pulmonaire.
Aucune donnée disponible ne fait craindre une moindre tolérance des inhibiteurs de
neuraminidase chez les patients infectés par le VIH que dans la population générale. De
même, aucune interaction médicamenteuse n’a été rapportée avec les antirétroviraux. Une
diminution de posologie de l’oseltamivir (75 mg/j) est proposée lorsque la clairance de la
créatinine est < 30mL/min, et le médicament n’est pas recommandé si la clairance est < 10
mL/min ou chez le patient dialysé ; dans ces situations, l’utilisation du zanamivir est donc
préférentielle.
Chez les patients avec un diagnostic possible de grippe A(H1N1)v, l’antibiothérapie est
indiquée en cas de complication bactérienne suspectée ou prouvée, notamment des voies
respiratoires hautes ou basses. En l’absence de donnée disponible concernant les pneumonies
bactériennes compliquant la grippe A(H1N1)v chez les patients infectés par le VIH, le choix
de l’antibiothérapie prendra en compte, dans cette situation, l’épidémiologie particulière des
pneumonies bactériennes secondaires à la grippe saisonnière (importance de S. aureus) et
repose essentiellement, en première intention, sur la prescription d’amoxicilline / acide
clavulanique ou, en cas d’allergie à la pénicilline, d’une fluoroquinolone à activité antipneumococcique
(en privilégiant la lévofloxacine, et en n’utilisant la moxifloxacine qu’en
dernier recours). Une prise en charge hospitalière est impérative devant un tableau grave
d’emblée ou d’évolution insatisfaisante sous antibiothérapie de première intention
(réévaluation systématique dans les 48h suivant l’initiation du traitement).

 RÉFÉRENCES

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