Campus numérique de médecine d'urgence

mercredi 2 décembre 2009, par Dr Michel NAHON

RETOUR A L’ALGORITHME DE REGULATION

 Risque de complications liées à la grippe pandémique A(H1N1)2009 chez la femme enceinte

INVS 30 novembre 2009

http://www.invs.sante.fr/international/notes/ah1n1_femmes_enceintes_30112009.pdf

Points clés :
En France, les femmes en âge de procréer représentent 21% de la population générale.

- Lors des précédentes pandémies de 1918 et 1957, la mortalité chez les femmes enceintes était particulièrement élevée.

- Par rapport au reste de la population générale, les femmes enceintes ou venant d’accoucher seraient 4 à 5 fois plus susceptibles de présenter une forme grave d’infection A(H1N1)2009.

- Ce risque est le plus élevé au cours du 3e trimestre de grossesse.

- Les femmes enceintes ou venant d’accoucher présentent un sur-risque de décès lié au A(H1N1)2009.

- Les femmes enceintes représentent un groupe prioritaire pour la vaccination contre A(H1N1)2009.
Introduction

- En France, les femmes en âge de procréer représentent 21% de la population générale. On dénombre environ 800 000 naissances par an.

- Chez les femmes enceintes, un sur-risque d’hospitalisation a été décrit pour les épidémies de grippe saisonnière et un sur-risque de décès pour la grippe pandémique.

- Lors des précédentes pandémies de 1918 et 1957, la mortalité chez les femmes enceintes était particulièrement élevée [1]. Les données existantes sont le plus souvent parcellaires ; elles concernent les femmes pendant leur grossesse et dans leur période puerpérale.

Les pandémies précédentes

- La grossesse était déjà apparue comme un facteur de risque d’atteinte grave [2,3] lors des précédentes pandémies grippales.

La pandémie de 1918-1919

- Lors de la première pandémie de 1918, il a été observé un nombre important d’avortements spontanés et de naissances prématurées.

- Plusieurs sources font état d’une létalité très élevée (23 à 45%) parmi les femmes enceintes [4].

La pandémie de 1957

- En Angleterre et au Pays de Galles, le nombre de décès observé (n=28) liés à la grippe chez les femmes enceintes était supérieur au nombre attendu (n=18) [5].

- Aux USA, parmi les décès attribués à la grippe pandémique de 1957 dans le Minnesota, 50% des décès recensés parmi les femmes en âge de procréer sont survenus chez des femmes enceintes.

La pandémie A(H1N1)2009

- Bien qu’il soit difficile de quantifier précisément le risque associé à la grossesse, les femmes enceintes ou venant d’accoucher :

-* Semblent être environ 4 à 5 fois plus susceptibles de présenter une maladie grave que les autres personnes dans la population générale, et ce risque est le plus élevé au cours du 3e trimestre de grossesse [6,7].

  • Présentent un sur-risque de décès. Au 16/08/09, le pourcentage de femmes enceintes parmi les patients décédés variait d’environ 4 à 13% en fonction des pays pour lesquels ces informations étaient disponibles [8] (6% aux USA).

Sur-risque de formes graves (hospitalisées) chez les femmes enceintes

- Aux USA, les données publiées (CDC au 9 juin 2009 [9]) montrent que les femmes enceintes avaient une probabilité 4 fois supérieure d’être hospitalisées par rapport à la population générale. Cette étude portant sur 272 patients hospitalisés a montré les éléments suivants :

  • 18 patientes (7%) étaient enceintes (alors que les femmes enceintes représentent environ 1% de la population américaine) ; 12 (67%) n’avaient pas de co-morbidité associée ;
  • 67 patients (25%) ont été hospitalisés en réanimation, dont 6 (9%) étaient enceintes ;
  • 19 (7%) sont décédés, dont 2 (15%) étaient enceintes.

- Au Canada [10], les femmes enceintes atteintes d’une infection par le virus de la grippe A(H1N1)2009 ont 5 fois plus de risque d’être hospitalisées et 3 fois plus de risque de développer une forme sévère de la maladie (admission en soins intensifs ou décès) comparé aux personnes infectées du même groupe d’âge dans la population générale. Tous les décès survenus chez des femmes enceintes (n=4 au 31/10/09) ont eu lieu au cours du 3e trimestre de grossesse.

- En Australie et en Nouvelle-Zélande [11], sur les 722 personnes hospitalisées en unité de soins intensifs pour grippe A(H1N1)2009 confirmée entre le 01/06/09 et le 31/08/09, 9,1% étaient enceintes (alors que les femmes enceintes représentent environ 1% de la population générale en Nouvelle-Zélande et 0,9% en Australie).

- En Irlande [12], 12 femmes enceintes ont été hospitalisées du 28/04/09 au 03/10/09 sur un total de 180 hospitalisations rapportées (soit 6,2%, alors qu’elles représentent environ 1,1% de la population irlandaise). Six des 9 femmes enceintes dont l’information sur l’âge gestationnel était disponible étaient au 3e trimestre de grossesse.

- En France métropolitaine, sur 461 patients hospitalisés en réanimation ou en unité de soins intensifs du 01/07/09 au 30/11/09, 25 étaient des femmes enceintes (soit 5,4%, alors qu’elles représentent environ 1% de la population française). Treize des 19 femmes pour lesquelles nous disposons d’une information sur l’âge gestationnel étaient au 3e trimestre de grossesse. Deux femmes enceintes sont décédées (elles avaient des pathologies associées), soit 2,3% des décès liés au virus A(H1N1)2009.

Sur-risque de décès chez les femmes enceintes

- Aux USA, au 02/11/09, environ 6% des décès A(H1N1)2009 confirmés (environ 1 000 décès) sont survenus chez des femmes enceintes (alors que les femmes enceintes représentent environ 1% de la population américaine). Dans une étude réalisée en Californie du 23/04/09 au 11/08/09 [13], les femmes enceintes représentaient 9,9% (91/923) des patients hospitalisés non décédés et 5,4% des patients décédés (6/112).

- Au Mexique [14], au 31/07/09, 6 945 cas avaient été confirmés dont 63 décès. Parmi ces décès, 4 (6,3%) sont survenus chez des femmes enceintes (alors qu’elles représentent environ 1,5% de la population mexicaine).

- En Afrique du Sud [15], la grossesse ou le post-partum représentait le deuxième facteur de risque parmi les décès (25/88 soit 28%) et ce, dans un contexte de forte prévalence VIH.

- Monde. La base de données des décès constituée par l’InVS1, décrit les caractéristiques de 960 décès liés au virus A(H1N1)2009 dans le monde entre avril et octobre 2009. Parmi ces décès, 418 concernaient des femmes dont 39 étaient enceintes ou venaient d’accoucher, soit 9% des femmes. Si l’on considère la classe d’âge des femmes en âge de procréer (15 à 45 ans), ce taux atteint 20% (39/196). Parmi ces 39 femmes :

  • 2 femmes ne présentaient aucune co-morbidité,
  • 15 femmes présentaient au moins une pathologie sous-jacente documentée,
  • l’information pour les 22 autres femmes n’était pas disponible.
  • L’âge moyen des femmes était de 27 ans avec une médiane de 24 ans (extrêmes : 17-39).

1 Cette base a été constituée à partir de sources officielles validées (ministères de la santé, instituts de santé publique, OMS, ECDC).

Hypothèses physiopathologiques

- Les transformations physiologiques qui accompagnent la grossesse représentent les principales hypothèses causales : modifications mécaniques et hormonales qui entraînent une accélération de la fréquence cardiaque, de la fraction d’éjection systolique, de la MVO2 (consommation d’oxygène du myocarde), une diminution de la capacité fonctionnelle respiratoire, une baisse de l’immunité à médiation cellulaire et une augmentation de l’immunité à médiation humorale.

Commentaires

- Plusieurs éléments doivent rendre l’interprétation et les comparaisons prudentes :

  • Les données sont souvent limitées ;
  • Les recueils portant sur les décès, les hospitalisations et les cas varient d’un pays à l’autre et n’ont pas le même niveau de représentativité ;
  • Les systèmes de soins, les systèmes de surveillance et les caractéristiques sanitaires sont variables d’un pays à l’autre ;
  • Les politiques sanitaires favorisent souvent l’hospitalisation des femmes enceintes.

- Néanmoins, les données disponibles montrent un sur-risque de formes graves et de décès.

- Les femmes enceintes représentent un groupe prioritaire pour la vaccination contre A(H1N1)2009.

Références

- 1. Rasmussen SA, Jamieson DJ, Bresee JS. Pandemic influenza and pregnant women. Emerg Infect Dis. 2008 ;14:95-100. http://www.cdc.gov/eid/content/14/1/95.htm
- 2. Abramowitz LJ. The effect of Asian influenza on pregnancy. S Afr Med J. 1958 ;32:1155-6.
- 3. Beigi RH. Pandemic influenza and pregnancy : a call for preparedness planning. Obstet Gynecol. 2007 ;109:1193-6.
- 4. Barry JM. The story of influenza. 1918 Revisited : lessons and suggestions for further inquiry. In : Knobler SL, Mack A, Mahmoud A, Lemon SL, editors. The threat of pandemic influenza - Are we ready ? Washington DC : The National Academies Press. 2005 ;58-68.
- 5. Ministry of Health. Reports on confidential enquiries into maternal deaths in England and Wales 1955-1957. Reports on Public Health and Medical Subjects (103), HMSO, London (1960).
- 6. Organisation Mondiale de la Santé. Dynamique de transmission et effets du virus de la grippe pandémique A (H1N1) 2009. Wkly Epidemiol Rec. 2009 Nov 13 ;84(46):481-4. http://www.who.int/wer/2009/wer8446.pdf
- 7. Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA, et al. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet 2009 ;374:451-8.
- 8. Note DIT Décès A(H1N1)2009 du 16/08/09 http://www.invs.sante.fr/international/notes/note_deces_grippe_A_h1n1_140809.pdf
- 9. Jain S, Kamimoto L, Bramley AM, et al. Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States, April-June 2009. N Engl J Med. 2009 ;361:1935-44.
- 10. Agence de la santé publique du Canada. Recommandations d’utilisation du vaccin contre la grippe pH1N1 durant la grossesse. 30 octobre 2009. http://www.phac-aspc.gc.ca/alert-alerte/h1n1/vacc/pregvacc-grossvacc-fra.php
- 11. ANZIC Influenza Investigators. Critical care services and 2009 H1N1 influenza in Australia and New Zealand. N Eng J Med. 2009 ;361:1925-34. http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa0908481
- 12. Cullen G, Martin J, O’Donnell J, et al. Surveillance of the first 205 confirmed hospitalised cases of pandemic H1N1 influenza in Ireland, 28 April - 3 October 2009. Euro Surveill. 2009 ;14(44):pii=19389.
http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19389
- 13. Louie JK, Acosta M, Winter K, et al. Factors associated with death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza A(H1N1) infection in California. JAMA. 2009 ;302:1896-902.
- 14. Echevarría-Zuno S, Mejía-Aranguré JM, Mar-Obeso AJ, et al. Infection and death from influenza A H1N1 virus in Mexico : a retrospective analysis. Lancet 2009 Nov 11. doi:10.1016/S0140-6736(08)61345-8
- 15. Archer B, Cohen C, Naidoo D, et al. Interim report on pandemic H1N1 influenza virus infections in South Africa, April to October 2009 : epidemiology and factors associated with fatal cases. Euro Surveill. 2009 Oct 22 ;14(42). pii : 19369. http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19369

 Principes généraux de prise en charge des femmes enceintes

http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG//pdf/Prise_en_charge_femmes_enceintes.pdf

Depuis la semaine 36 (année 2009), le seuil épidémique est dépassé en métropole pour la grippe A(H1N1)2009. Il a été franchi quelques semaines plus tôt dans les territoires français de l’hémisphère sud.
Au stade actuel, l’évolution de la situation ne nécessite pas la mise en place de mesures exceptionnelles, mais le rappel de règles simples pour prévenir la contamination des femmes enceintes et des nouveau-nés. Cependant, différentes conduites à tenir en cas de grippe ou de contact avec des cas de grippe sont précisées ci-dessous.

1.1 La surveillance des femmes enceintes

Les modalités du suivi habituel de la femme enceinte sont rappelées en annexe à la présente fiche.
Dans la situation actuelle, il n’est pas utile de modifier ces dispositions, cependant :
- dans le cadre d’un suivi en établissements de santé, il convient de se reporter aux précautions à prendre dans l’organisation de l’accueil dans les services de gynécologie obstétrique décrites ci-après ;
- dans le cadre de consultation dans le secteur ambulatoire, le médecin ou la sage-femme doit veiller à ce qu’une femme enceinte ou un nouveau-né ne se trouve pas en présence d’un patient grippé.

1.2 Les femmes enceintes fébriles

Les femmes enceintes fébriles, font l’objet d’une évaluation le plus rapidement possible, dans le but d’éliminer les autres causes de fièvre.

Rappel de la définition du syndrome grippal : personne présentant un syndrome respiratoire aigu à début brutal : signes généraux (fièvre >38° ou courbature ou asthénie) et signes respiratoires (toux ou mal de gorge) ou digestifs (diarrhée ou vomissements).

Si une femme enceinte présente un syndrome grippal :

- elle contacte son médecin traitant le plus rapidement possible (n’appeler le centre 15 qu’en cas d’urgence). Le médecin traitant décidera, éventuellement, de l‘orienter vers un établissement de santé ;
- un traitement antiviral est prescrit, à dose curative et mis en oeuvre immédiatement ;
- quand cela est possible, un prélèvement naso-pharyngé est réalisé et le traitement antiviral est interrompu si le résultat du test est négatif.
Dans tous les cas, le traitement antiviral doit être mis en oeuvre le plus rapidement possible, au plus tard, dans les 48 heures après les premiers signes.

1.3 Les femmes enceintes en contact avec un sujet grippé.

Lors de la suspicion d’un cas de grippe dans l’entourage familial d’une femme enceinte non grippée, et en l’absence de vaccination contre la grippe A(H1N1)2009, la mise sous traitement antiviral en prophylaxie est recommandée, quel que soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque5.
Ce traitement antiviral prophylactique est mis en oeuvre le plus rapidement possible, au plus tard, dans les 48 heures après le contact. Si le cas de grippe dans l’entourage de la femme enceinte est infirmé, le traitement prophylactique est interrompu.

1.4 Les femmes enceintes au travail

La situation professionnelle de la femme enceinte en contact avec un cas de grippe en milieu de travail est à examiner en lien avec le médecin du travail qui évaluera le risque de contamination et proposera, éventuellement, une adaptation du poste de travail ou un changement d’affectation.

Il est rappelé les responsabilités suivantes :
- le médecin traitant est seul habilité à prescrire un arrêt de travail (pour la femme enceinte malade et pour les contacts malades de la femme enceinte) ;
- l’adaptation du poste de travail ou le reclassement d’un salarié est de la responsabilité du chef d’établissement, conseillé par le médecin du travail ;
- les mesures relatives aux personnes accueillies sur le lieu de travail (isolement des patients grippés, éviction des enfants grippés) sont de la responsabilité du chef d’établissement, conseillé par le médecin responsable de la prévention : médecin scolaire dans les établissements scolaires, médecin de l’établissement d’accueil des enfants de moins de six ans, praticien de l’équipe opérationnelle d’hygiène dans un établissement de santé.
NB : Pour les femmes enceintes travaillant dans un établissement de santé : se référer à la « Conduite à tenir devant des signes évocateurs de grippe en établissements de santé »6 ;

1.5 La vaccination des femmes enceintes

La vaccination est le meilleur moyen de se protéger de la grippe A(H1N1)2009. Elle est particulièrement recommandée pour les femmes enceintes.
Le Haut conseil de la santé publique (HCSP), dans son avis du 2 octobre 20097 estime qu’à ce jour, la balance bénéfice-risque est en faveur du démarrage de la vaccination en commençant par les professionnels de santé et les populations identifiées en priorité. Parmi ces priorités 1 figurent notamment les femmes enceintes, sauf contre-indication à cette vaccination et en tenant compte des éléments qui suivent.

Femmes enceintes au 1er trimestre de grossesse : le HCSP estime que les données disponibles ne montrent pas de sur-risque de complications liées à la grippe pour les femmes enceintes au premier trimestre de grossesse, par rapport à la population générale. En conséquence, il ne recommande pas cette vaccination pour les femmes enceintes lors du premier trimestre de grossesse, sauf avec un vaccin sans adjuvant pour celles qui présentent d’autres facteurs de risque de complications liées à la grippe.

Femmes enceintes au 2e et 3e trimestre de grossesse : le HCSP recommande de vacciner les femmes enceintes à partir du 2e trimestre de grossesse avec un vaccin fragmenté sans adjuvant. Cependant, en cas d’indisponibilité d’un vaccin fragmenté sans adjuvant, alors que les données épidémiologiques justifieraient une vaccination urgente, le HCSP recommande de les vacciner avec un vaccin fragmenté avec adjuvant.
Dans son avis du 28 octobre 2009, au vu de la situation épidémiologique actuelle, le HCSP recommande donc de proposer, aux femmes enceintes à partir du deuxième trimestre de la grossesse, le vaccin sans adjuvant, quand celui-ci sera disponible. Celui-ci devrait être disponible à partir du 20 novembre 2009 soit très peu de temps après le début de la campagne de vaccination grand public, le 12 novembre.

 Recommandations de vaccination chez la femme enceinte.

En France, le Comité technique des vaccinations ne recommande pas la vaccination généralisée de la femme enceinte contre la grippe saisonnière en l’absence de données suffisantes sur l’efficacitéet la tolérance de ce vaccin dans cette situation ainsi que sur l’impact de la grippe durant la grossesse, tant chez la mère que chez le foetus :

* toutefois, il rappelle que les femmes enceintes ayant des facteurs de risques spécifiques peuvent être vaccinées contre la grippe au cours du deuxième ou troisième trimestre de grossesse et que celles qui présentent un risque élevé de complications associées à la grippe peuvent être vaccinées quel que soit le stade de la grossesse ;
* enfin, pour les femmes sans facteur de risque spécifique qui accouchent durant la période de circulation virale, et dont l’enfant présente des facteurs de risque, une vaccination est recommandée et devrait être pratiquée à la maternité.

 Maternité avec consultation grippe dédiée ou service infectieux

Pour PARIS : Necker, Bichat, Pitié, St Antoine, St Joseph

 FICHE PRATIQUE D’UTILISATION DES ANTIVIRAUX POUR LES FEMMES ENCEINTES EN EXTRAHOSPITALIER ET EN PERIODE PANDEMIQUE

A. TRAITEMENT ANTIVIRAL CURATIF

En présence de signes respiratoires, un syndrome fébrile doit entraîner une consultation hospitalière dédiée avec prise en charge obstétricale concomitante au cours de laquelle sont recommandées :

- la réalisation d’un prélèvement nasopharyngé pour recherche virologique

et

- la mise sous traitement antiviral curatif par oseltamivir3, quel que soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque.

Il est rappelé que la grossesse est un facteur de risque en elle-même pour la grippe, et notamment le troisième trimestre.

L’hospitalisation en secteur dédié d’une femme enceinte présentant un syndrome fébrile associé à des signes respiratoires est conseillée dans les cas suivants :

- Présence de signe(s) de gravité maternelle ou foetale et/ou
- Présence d’un facteur additionnel de risque de grippe grave et/ou
- Suspicion de surinfection bactérienne respiratoire haute ou basse et/ou
- Doute sur un autre diagnostic associé.

Rappels

- Devant un cas suspect, la recherche de sujets à risque parmi l’entourage du cas est recommandée au cours de la consultation (en particulier nourrisson de moins d’un an et/ou femme enceinte). -Le traitement antiviral doit être prescrit dans les 48 heures suivant l’apparition des premiers symptômes et pas au-delà.
- Le traitement antiviral est arrêté dès que le résultat de la recherche virologique s’avère négatif.
- Au plan de la pharmacovigilance : tout effet indésirable grave ou inattendu (en particulier chez le nourrisson de moins d’un an ou chez la femme enceinte) doit être déclaré aux centres régionaux de pharmacovigilance.
- Le respect des mesures barrière (isolement, lavage des mains et port d’un masque chirurgical pour le cas index) doit être rappelé.

B. TRAITEMENT ANTIVIRAL EN PROPHYLAXIE

Lors de la suspicion d’un cas de grippe dans l’entourage familial d’une femme enceinte non malade, la mise sous traitement antiviral en prophylaxie est recommandée, quel que soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque.

Le zanamivir peut être prescrit, quel que soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque. Toutefois, il est rappelé que le Conseil supérieur d’Hygiène publique de France (CSHPF) dans son avis du 16 février 2004, recommandait que le zanamivir, compte tenu de son mode d’administration par voie inhalée, soit utilisé par des personnes n’ayant pas de difficultés de compréhension et pour lesquelles on peut garantir une certaine observance au traitement.
Du fait du signalement de bronchospasmes et de détériorations parfois aiguës de la fonction respiratoire, l’oseltamivir devra être préféré au zanamivir chez les patients asthmatiques ou atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).
Rappels

- La mise en œuvre d’un traitement antiviral en prophylaxie n’a plus d’intérêt au-delà de 48 heures après le dernier contact avec le ou les cas index identifié(s). La personne sera informée de la nécessité de consulter rapidement en cas d’apparition de signes de grippe afin qu’un traitement antiviral curatif soit éventuellement instauré.
- Le traitement antiviral est arrêté dés que la recherche virologique s’avère négative.
- Au plan de la pharmacovigilance : tout effet indésirable grave ou inattendu (en particulier chez le nourrisson de moins d’un an ou chez la femme enceinte) doit être déclaré aux centres régionaux de pharmacovigilance.
- Le respect des mesures barrière (isolement, lavage des mains et port d’un masque chirurgical pour le cas index) doit être rappelé.

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