Campus numérique de médecine d'urgence

Dr Delphine Cantin

dimanche 25 octobre 2009, par SAU Hôtel Dieu

 Définition au 7 juillet 2009

Un cas possible de grippe A(H1N1) est une personne présentant un syndrome respiratoire aigu à début brutal

  • signes généraux : fièvre >38° ou courbature ou asthénie ;
  • et signes respiratoires : toux ou dyspnée.

 Isoler le patient

- Masque chirurgical pour le patient AVANT l’accueil.
- Masque FFP2 ou chirurgical pour le personnel l’approchant à moins de 2 mètres
- NE PAS PASSER par les box IAO.
- Désinfection des mains du patient avec Soluté Hydro-Alcoolique avant d’être installé en box ou en attente.
- Isolement IMMEDIAT dans les box 1 ou 2 (vider le box, portes fermées, écriteau sur la porte) en passant par l’extérieur des urgences. NE PAS TRAVERSER les urgences. Fermer la porte du couloir afin de séparer les secteur 1-2 du reste des urgences
- Si les box 1 et 2 ne sont pas disponibles, faire attendre les patients dans le couloir devant les box en vous assurant du port du masque.
- Eviter les allers-retours de personnels dans la pièce, limiter le nombre de personnes et limiter les faits et gestes du patient.

- Dans le box des urgences :

  • Patient garde son masque et réalise une hygiène des mains (SHA)
  • Personnel :
    • Avant d’entrer dans le box : mettre le masque FFP2 (bien faire adhérer le masque sur le visage pour éviter les fuites)
    • Apres être entré dans le box : Fermer la porte. Ne pas quitter le masque. Pratiquer les soins.
    • Après être sorti de la chambre (porte refermée) : Enlever le masque, le jeter dans la poubelle DAOM et Pratiquer une hygiène des mains avec une SHA.

- Effectuer si possible les examens à l’intérieur du box, sinon port du masque par le patient pendant ses déplacement et lors des examens ++

- Entretien des locaux au départ du patient

  • Réaliser bio nettoyage selon la procédure en vigueur
  • Aérer la chambre : porte fermée, fenêtres ouvertes 5 minutes minimum

 Conduite à Tenir en Fonction de l’examen clinique du patient adulte

- Vérifier l’absence de facteur de risque

- Femmes enceintes, en particulier au 3 ème trimestre
- Personnes, y compris enfants et femmes enceintes, atteintes d’une des pathologies suivantes :

  • Affections broncho-pulmonaires chroniques, dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaire et mucoviscidose
  • Cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves
  • Néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs ;
  • Accident vasculaire cérébral invalidant, formes graves des affections neurologiques et
    musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
  • Drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalasso drépanocytose ;
  • Diabète insulinodépendant ou non-insulinodépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime ;
  • Immunodépression y compris les transplantés, néoplasie sous-jacente et déficits
    immunitaires cellulaires, infection par le VIH, asplénies anatomiques ou fonctionnelles ;
  • Obésité morbide ( IMM> 40)
  • Alcoolisme avec hépatopathie chronique.
    - Sujets de 65 ans ou plus
    - Personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen ou long séjour, quel que soit leur âge.
    - Enfants et adolescents (jusqu’à 18 ans) dont l’état de santé nécessite un traitement prolongé par l’acide acétylsalicylique ;
    - Nourrissons de moins d’un an, en particulier ceux atteints d’une des pathologies suivantes :
  • Dysplasie broncho-pulmonaire traitée au cours des six derniers mois précdents par ventilation mécanique et/ou prolongée et/ou traitement médicamenteux continu (corticoïdes ; bronchodilatateurs ; diurétiques)
  • Cardiopathie cyanosante ou hémodynamiquement significative ;
  • Prématurés d’âge gestationnel < 32 SA
  • Mucoviscidose ;
  • Malformation des Voies aériennes supérieures ou inférieures,malormation pulmonaire ou de la cage thoracique ;
  • Pathologie pulmonaire interstitielle chronique ;
  • Pathologie neuromusculaire ;
  • Anomalies acquises ou congénitales de l’immunité ;

- Vérifier l’absence de signes de gravité = critères d’hospitalisation
- Troubles de la vigilance, désorientation, confusion ;
- Pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg ;
- Hypothermie (température inférieure à 35°C) ;
- Hyperthermie ne répondant pas aux antipyrétiques ;
- Fréquence respiratoire supérieure à 30/min ;
- Fréquence cardiaque supérieure à 120/mn.

- Repérer les patients necessitant un prélèvement naso pharyngé (virocult) pour diagnostic de grippe H1N1
- Aux patients à risque ou présentant des signes de gravité.
- Aux patients traités et présentant une aggravation clinique.
- A trois patients au moins au sein d’un foyer de cas groupés
- Aux nourrissons et aux femmes enceintes
- Aux personnels soignants des établissements de santé présentant des symptômes évocateurs de la grippe.
- Aux patients des Centres de rétention (Paris et Vincennes)

- Prise en charge

  • EN L’ABSENCE DE FACTEURS DE RISQUE ET DE SIGNES DE GRAVITE CHEZ L’ADULTE OU ENFANT > 12 ANS =>PAS D’INDICATION AU TRAITEMENT ANTIVIRAL
    • Prescription de paracétamol
    • Prescription de masques chirurgicaux (délivrés gratuitement sur ordonnance en officine)
    • Repos à domicile et arrêt de travail si besoin.
    • Recommandations d’isolement à domicile jusqu’à la fin des symptômes grippaux (7 jours depuis le début des symptômes).
    • Donner la fiche de recommandations (en annexe)
    • Consigne pour nouvelle consultation en cas d’aggravation ou appel du 15
    • Recherche de contacts étroits (même toit, relations intimes) présentant un facteur de risque de complications nécessitant la mise sous traitement antiviral (dans les 48 heures)
  • PRESENCE DE FACTEURS DE RISQUE SANS SIGNES DE GRAVITÉ CHEZ L’ADULTE OU ENFANT > 12 ANS =>INDICATION AU TRAITEMENT ANTIVIRAL
    • Prescription d’un traitement antiviral (cf fiche Tamiflu)
    • Prescription de paracétamol
    • Prescription de masques chirurgicaux
    • Repos à domicile et arrêt de travail si besoin
    • Recommandations d’isolement à domicile jusqu’à la fin des symtômes grippaux
    • Donner la fiche de recommandations
    • Consigne pour nouvelle consultation en cas d’aggravation ou appel du 15
    • Recherche de contacts étroits (même toit, relations intimes) présentant un facteur de risque de complications nécessitant la mise sous traitement antiviral
  • PRESENCE DE SIGNES DE GRAVITE +/- FACTEURS DE RISQUE => HOSPITALISATION EN SERVICE ADAPTE et INDICATION AU TRAITEMENT ANTIVIRAL
    • Prendre contact avec un service recevant les patients suspects de grippe
      • PITIE : 01 42 16 01 07
      • BICHAT : 01 40 25 78 05
      • et/ou se mettre en relation avec le SAMU (15)
    • En cas de détresse vitale, appel réanimateur médical de garde : 6000
  • PRISE EN CHARGE DES CONTACTS ETROITS AVEC FACTEURS DE RIQUE CHEZ L’ADULTE OU ENFANT > 1 AN
    • Traitement en cas de Facteurs de Risque ou en collectivités
    • Femmes enceintes et Nourrissons (cf infra)

 PRELEVEMENT NASO-PHARYNGE et VIROCULT

- les Virocults sont stockés dans la pharmacie des urgences (ils contiennent un écouvillon à embout violet et le tube de transport).
- Les prélèvements sont faits dans le box du patient par le médecin ou l’infirmière porteur d’une tenue de protection (masque FFP2, sur-blouse, lunettes, gants a usage unique)

    • Sortir l’écouvillon du sachet
    • Gratter la paroi nasale sur sa face anterieure
    • Enlever le bouchon du tube de transport
    • Insérer l’écouvillon dans le tube et enfoncer le bouchon
    • Presser légèrement le fond du tube
    • Mettre le tube dans un sachet d’examen avec la fiche de renseignements cliniques (cf annexe)
    • Adresser le tube au tri labo avec la fiche pour examen externe (cf annexe) pour envoi au centre de virologie de référence
      • Laboratoire de virologie
      • Hôpital Saint-Vincent de Paul
      • Tel : 01 40 48 82 41
      • Fax : 01 40 48 83 51

- les prélèvements qui arrivent avant 13 heures au laboratoire de virologie sont techniqués le jour même et les résultats sont donnés en fin d’après-midi ou en début de soirée par fax.

- la nuit,le samedi après-midi et le dimanche : le sachet contenant le virocult peut être conservé au réfrigérateur pour être envoyé le lendemain (conservation 5 jours à 4°)

- En cas d’urgence et de façon exceptionnelle du vendredi 13H au samedi 13H, un seul laboratoire est de garde pour Paris :

  • Pour connaître le laboratoire, appeler St-Vincent de Paul en virologie, les centres de référence ou le 15
  • Mettre les Virocults dans un triple emballage (sac + sac+ enveloppe) disponibles dans la pharmacie des urgences avec la feuille de demande clinique et la feuille pour le transporteur (360° Services) (dans la pharmacie).
  • Transmettre l’ensemble à l’accueil de l’hôpital pour départ par coursier.
  • Compter 1 heure pour appel et transport des prélèvements au laboratoire.

- En cas de prélèvement positif, recontacter le patient ou les médecins qui s’en occupent ++

 TRAITEMENT ANTIVIRAL CURATIF

- Le traitement n’est pas systématique, il est recommandé :

  • En cas de forme clinique grave d’emblée ou compliquée (après avoir éliminé une surinfection bactérienne)
  • En cas de facteurs de risque particuliers (cf supra)
    - Il doit être prescrit au mieux dans les 48 heures suivant l’apparition des premiers symptômes, sauf dans les formes graves ou compliquées où il n’y a pas de délai.
    - Le traitement est arrêté si le résultat de la recherche sérologique est négatif.

 TAMIFLU - Oseltamivir - Roche

- Antiviral Inhibiteur selectif de la neuraminidase

- Présentations :

  • Gélules à 75 mg, 45 mg, 30 mg
  • disponibles en officines de ville ou pharmacie hospitalière siège de consultations grippe

Pour les enfants qui ne sont pas aptes à avaler des gélules et pour lesquels la posologie doit être adaptée, il est nécessaire de diluer la gélule selon un protocole complexe qui nécessite une préparation pharmaceutique à réaliser en l’état actuel de la réglementation par une pharmacie à usage intérieur. Quand le traitement anti-viral est prescrit pour un enfant de cet âge, il est utile de se référer aux recommandations de l’Afssaps sur l’utilisation du Tamiflu chez les nourrissons de moins de 1 an et pour la préparation extemporanée d’une solution buvable.

  • Prix (RSECSOC 35%) :
    • 24,85 € (10 gélules à 75 mg)
    • 18,78 € (10 gélules à 45 mg)
    • 12,69 € (10 gélules à 30 mg)
    • 24,85 € (suspension buvable)
  • Posologie (traitement curatif) :
    • Adulte : 75 mg matin et soir pendant 5 jours
    • 1-12 ans :
      • < 15 kg : 30 mg x 2 par jour 5 jours
      • >15-23 kg : 45 mg x 2 par jour 5 jours
      • > 23-40 kg : 60 mg x 2 par jour 5 jours
      • >40 kg : > 40 kg : 75 mg x 2 par jour
    • 6 à 11 mois :
      • 3 mg/kg x 2 par jour pdt 5 jours
    • 0-5 mois :
      • 2 à 3 mg/kg x 2 par jour pdt 5 jours
  • Adaptation des doses :
    • pas d’adaptation en cas d’insuffisance hépatique
    • adaptation des doses en cas d’insuffisance rénale sévère (cf Vidal)
  • Effets secondaires les plus fréquents :
    • Troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales…)
    • Infections : bronchite, otite chez l’enfant…
    • Troubles du comportement enfant ++ (hallucination, délires, agitation, convulsions…)
    • Vertiges, céphalées …

 TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE

- La prescription à visée prophylactique aux contacts étroits des cas suspects est recommandée si :

  • Sujets contacts avec FDR
  • Collectivités
  • Femme enceintes quelque soit le trimestre de la grossesse avec ou sans FDR
  • Nourrissons de moins d’un an :
    • avec FDR : hospitalisation et ttt préventif à dose curative (préemptif)
    • sans FDR : consultation si fièvre +/- S respiratoires pour ttt antiviral curatif.

- Au-delà de 48 heures, le traitement à visée prophylactique n’est plus nécessaire.

- Posologie (traitement prophylactique) :

  • Adulte : 75 mg par jour pendant 10 jours
  • 1-12 ans :
    • < 15 kg : 30 mg par jour 10 jours
    • >15-23 kg : 45 mg par jour 10 jours
    • > 23-40 kg : 60 mg par jour 10 jours
    • > 40 kg : 75 mg par jour 10 jours

 Cas particuliers

  • Femmes enceintes :
    • Un syndrome grippal, quelques soit le trimestre de la grossesse, doit faire orienter vers une consultation dédiée avec prise en charge obstétricale concomitante pour prélèvement naso-pharyngé, mise sous ttt antiviral.
  • Nourissons < 1an :
    • Critères cliniques :fièvre >39°C associée ou non à :
      • symptômes respiratoires signant une atteinte des voies aériennes supérieures ou inférieures
      • troubles digestifs
      • convulsions
    • Le prélèvement et le traitement sont systématiques chez l’enfant de 0 à 5 mois et de 6 à 11 mois avec FDR.
    • Les enfants de 6 à 11 mois sans FDR sont orientés vers une consultation hospitalière dédiée si ils présentent un tableau sévère, pour prélèvement + /- traitement.

 Références

- [Site CRAT : http://www.lecrat.org/sommaireFR.php3]
- [http://www.invs.sante.fr/display/?doc=surveillance/grippe_dossier/index_h1n1.htm]
- [http://www.afssaps.fr/Dossiers-thematiques/Pandemie-grippale/La-Grippe-A-H1N1-v/(offset)/0]

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Pneumologie
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