Campus numérique de médecine d'urgence

(et l’enfant de plus de 40kg et de plus de 13 ans)

jeudi 22 octobre 2009

Dr Yann-Erick Claessens, Dr Jean-Christophe Allo et Dr François Lecomte (urgentistes SAU Cochin), Anne Tissier et Corinne Nackab (cadres de santé SAU Cochin)

 1) Introduction :

- La grippe est une maladie très contagieuse

- La réplication virale a lieu dans les voies aériennes supérieures et inférieures

- L’incubation est de 2 jours (1-7)

- Le sujet grippé est contagieux 24 heures avant jusqu’à 7 jours après le début des signes cliniques

- Le mode de contamination se fait par gouttelettes, aériennes et manuportées

- Outre les classiques symptômes respiratoires, les signes digestifs (douleurs abdominales, nausées et vomissements, diarrhée) sont présents chez 25% des malades

- Des catégories de patients à risque ont été identifiées lors de la pandémie H1N1 2009 dans l’hémisphère sud et lors de précédentes pandémies grippales.

- Attention : l’utilisation trop large des antiviraux expose à la sélection de souches résistantes

 2) Rappels sur les Directives Nationales du Plan Grippe :

- Les médecins traitants et la régulation Centre 15 sont au centre du système de prise en charge

- Le recours aux urgences n’est pas la stratégie préconisée en première intention

- Orienter les patients (avant l’arrivée aux urgences) vers une consultation dédiée dans l’hôpital (à Cochin, Polyclinique de 09h à 16h30 les jours ouvrables)

- Contacts : Consultation dédiée : passer par le centre d’appel (12300 ou 11955) puis faire le choix 1 (médecine) ; EOH 14094 (DECT médical) ou 14030 (DECT paramédical) ou 12633 (secrétariat)

- Dispositif de prise en charge de la grippe A H1N1 2009 recommandé par la direction générale de la Santé

 3) Identifier les cas chez l’adulte (et l’enfant de plus de 40kg)

- Survenue des symptômes en cours de circulation virale

  • Signes généraux : température > 38°C et/ou asthénie et/ou courbature
  • ET Signes respiratoires : toux et/ou dyspnée
  • ET Absence de diagnostic alternatif

 4) Identifier les cas sévères et à risque

- Signes cliniques de sévérité

  • Insuffisance respiratoire aiguë : FR>30/min, SpO2<92%, signes cliniques de mauvaise tolérance (mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, tirage, difficultés à la parole, troubles de la vigilance), recours à la ventilation mécanique
  • Plus anecdotiques, troubles de vigilance et défaillance hémodynamique

- Terrain

  • grossesse
  • obésité (index de masse corporelle >40)
  • pathologies respiratoires chroniques (asthme, BPCO)
  • insuffisance cardiaque
  • immunodépression (transplantation, patients sous chimiothérapie ou corticothérapie au long cours, splénectomie)

 5) Prélèvement diagnostique

- Comment prélever

  • Diagnostic par PCR sur écouvillon nasal (diagnostic de groupe « Grippe » puis amplification du génome viral à partir d’amorce spécifiques de la souche H1N1 2009)
  • L’écouvillon doit être humidifié (avec du sérum physiologique) si les fosses nasales sont asséchées
  • Dans un conteneur à triple enveloppe protectrice
  • A adresser au laboratoire de virologie (n° téléphonique Saint Vincent de Paul : 98243) du lundi au vendredi de 7h à 15h30
  • Prélèvement à conserver a +4°C
  • La procédure d’adressage au laboratoire est différente les week-end (consulter la liste des laboratoires de garde disponibles au CAP et auprès de l’administrateur de garde)

- Qui prélever (14.09.2009)

  • En priorité les patients présentant des signes de sévérité et/ou les femmes enceintes
  • Personnels soignants (investigation de cas nosocomiaux)
  • Les autres indications doivent être discutées avec le laboratoire de virologie (facteurs de risque, cas groupés, aggravation sous traitement, développement de symptômes sous prophylaxie)

 6) Mesures barrière d’isolement et d’hygiène

- Isolement de contact :

  • Port de gants à usage unique
  • Lavage des mains avec une solution hydro-alcoolique (diminue de 30% la contamination)

- Isolement respiratoire :

  • Chambre seule avec possibilité d’aération
  • Masque FFP1 ou FFP2 pour le personnel
  • Eviction des visiteurs ayant un terrain à risque
  • Utiliser les supports signalétiques d’information de l’équipe d’hygiène (EOH) à l’entrée de la chambre

 7) Traitement curatif

- Qui traiter

  • Les patients présentant des signes de sévérité
  • Les femmes enceintes, quel que soit le terme

- Quel traitement

  • Dans les 48 heures suivant l’apparition des signes
  • Tamiflu® (oseltamivir) : 1cp (75mg) deux fois par jour durant 5 jours

- Mesure particulière chez la femme enceinte (quel que soit le terme)

  • Un cas suspect de grippe A chez une femme enceinte impose un examen obstétrical dans les meilleurs délais
  • L’hospitalisation en secteur dédié d’une femme enceinte présentant un syndrome fébrile associé à des signes respiratoires est conseillée dans les cas suivants
  • Présence de signe(s) de gravité maternelle ou fœtale
  • ET/OU présence d’un facteur additionnel de risque de grippe grave
  • ET/OU suspicion de surinfection bactérienne respiratoire haute ou basse
  • ET/OU doute sur un autre diagnostic associé

 8) Traitement prophylactique

- Qui traiter

  • Après contact étroit d’un cas suspect ou avéré
  • Les patients présentant un terrain à risque
  • Les femmes enceintes quel que soit le terme
  • Entourage familial d’une personne présentant un FDR ou collectivités

- Quel traitement

  • Dans les 48 heures suivant le contact
  • Tamiflu® (oseltamivir) : 1cp (75mg) par jour durant 10 jours

 9) Consignes pour les patients retournant au domicile

- Expliquer les consignes pour les 7 jours à venir

  • Se laver fréquemment des mains au savon ou à l’aide de solution hydro-alcoolique
  • Se couvrir le visage en cas d’éternuement
  • Porter un masque de protection pour limiter la diffusion du virus
  • S’isoler à son domicile, en limitant les contacts à moins d’un mètre avec les proches, en particulier les personnes fragiles et les nourrissons
  • Aérer les pièces
  • Limiter les sorties hors du domicile

- Remettre la feuille de recommandation dédiée au patient (classeur Grippe A H1N1 2009)

 10) Documentation en ligne

- Algorithme de régulation Appels Grippe 2009-2010
- Grippe 2009-2010
- http://www.sfmu.org/fr/services/grippeporcine

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Infectieux
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