Campus numérique de médecine d'urgence

vendredi 8 août 2003, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

 MESSAGES IMPORTANTS

- Le purpura fulminans est le seul cas où l’antibiothérapie sera débutée avant les prélèvements à visée bactériologique.

- Le paludisme est à évoquer devant :

  • un retour de voyage à l’étranger dans les zones concernées.
  • une fièvre sans facteur étiologique retrouvé avec troubles de conscience et/ou thrombopénie et/ou anémie et/ou ictère qui doit faire rechercher un paludisme autochtone à déclaration obligatoire.

- Une endocardite est à évoquer devant : association souffle cardiaque et fièvre +/- prolongée. Avis cardiologue.

- Chez la personne âgée : une fièvre peut très souvent être le seul point d’appel clinique d’une urgence abdominale (cholécystite, diverticulite…)

 1 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER ELECTRONIQUE :

- Conseiller d’appeler le 15, en cas de troubles de conscience.
- Sinon, transport par des secouristes (pompiers ou ambulances)

 2 - TRI I.A.O. :

- Niveau 1 : Signes de choc (TA < 9 avec tachycardie, pouls filant…)

  • Trouble de conscience.
  • Saturation<90%.
  • Dyspnée.
  • Température > 41°C ou < 36°C.

- Niveau 2 à installation immédiate : neutropénique, patient adressé pour suspicion de méningite ou de tuberculose, éruption cutanée, femme enceinte.

- Niveau 2 : fièvre au retour d’un voyage à l’étranger, fièvre chez HIV.

- Niveau 3 : autres fièvres.

 3 - BOX DE CONSULTATION :

- Niveau 1 : déchocage

- Niveau 2 à installation immédiate et Niveau 2 : box d’examen :

ROLE DE L'IDE

ROLE DE L'INTERNE/SENIOR

A)   En cas de purpura fulminans :

  • 2 Voies d'abord veineuses périphériques de gros calibre.

  • Antibiothérapie avant les prélèvements.

  • Bilan : 

    • NFS, plaquettes, iono sang, urée créatinine, glycémie.TP, TCK.

    • Bilan biologique infectieux : hémocultures, BU +/- ECBU, ponction lombaire (en l'absence de signe de latéralisation sinon scanner cérébral).

    • Gaz du sang en air ambiant, en cas de saturation < 96% ou de dyspnée.

  • Thorax

  • ECG

  • Masque haute concentration avec O2 qsp Sat > 96%.

  • Avis réanimateur.

  •  A suspecter devant purpura extensif, nécrotique, fébrile avec ou sans état de choc, avec ou sans syndrome méningé associé.

  • Traitement comme un état de choc.

  • Antibiothérapie avant les prélèvements.

  • En l'absence d'allergie : amoxicilline 40 mg/kg en 15 minutes.

  •  Si allergie peu sévère connue aux b-lactamines, la Rocéphine à 50 mg/kg peut être utilisée avec la 1ère dose en présence du réanimateur.

  • Si allergie sévère aux B-lactamines : solnicol : 1 gramme.

  •  Avis réanimateur.

B)    En cas d'état de  choc :

  • Voir protocole état de choc pour le traitement symptomatique.

  • Traitement étiologique ci dessous.

  • Avis réanimateur.

C) Fièvre chez neutropénique,  HIV, au retour de l'étranger :

Voir protocoles spécifiques.

D)  Fièvre chez femme enceinte :

  • Penser à la listériose +++

  • Avis téléphonique systématique du gynécologue, même en l'absence de transfert.

E) Autres fièvres classées 2  :

  • Perfusion avec G5% en garde veine.

  • Bilan :

    •  NFS, plaquettes, iono sang, urée créatinine, glycémie.TP, TCK.

    • Bilan biologique infectieux 2 hémocultures. BU +/- ECBU. prélèvement de toute porte d'entrée (coproculture si diarrhée, écouvillonnage si pb dermato ou ORL, prélèvement distal protégé si toux :crachats). PL selon les cas.

    • Gaz du sang en air ambiant, en cas de saturation < 96% ou de dyspnée.

    • Eventuel frottis / goutte épaisse.

    • Recherche de décompensation de tare pré-existante (diabète, insuffisance rénale ou cardiaque etc…)

  •  Thorax.

  •  ECG selon les cas.

  •  Masque haute concentration avec O2 qsp Sat >96%.
  • Interrogatoire capital : séjour récent à l'étranger, notion de contage ou d'allergie ou d'antibiothérapie en cours, profession, mode de vie, de loisirs, animaux, piqûre récente par insectes.

  • Faire PL en cas de syndrome méningé ou de confusion fébrile à scanner cérébral normal.

  • Examen clinique : auscultation cœur/ poumon, dents/ORL, neurologique, abdominal, peau/ganglions.

  • Chez le patient âgé, recherche de signes de déshydratation, d'urgence abdominale.

  • Recherche de décompensation de tares pré-existantes (diabète, HTA, insuffisance cardiaque ou rénale etc…) avec éventuel bilan.

 Avis réanimateur si :

     Troubles de conscience, purpura, signes de choc. insuffisance rénale, autre défaillance organique sévère.

     Dans ces cas : début de l'antibiothérapie en urgence, après les prélèvements bactériens en accord avec le réanimateur.

Hospitalisation recommandée si :

- Facteurs de risque : diabétique, insuffisant rénal connu, immunodéprimé (pas de sortie sans diagnostic, de plus, aggravation rapide potentielle).

- Prise en charge à domicile impossible (vomissements++, SDF, Troubles des fonctions supérieures).

En l'absence d'étiologie évidente :

- Penser aux étiologies plus difficiles, en fonction du contexte : endocardites (répéter les hémocultures+++), tuberculose, abcès profond, paludisme autochtone…

- Penser aux fièvres d'origine non infectieuses : déshydratation, tumeurs (rein, colon, lymphome, leucémie), maladies inflammatoires, étiologie médicamenteuse (2 à 3 %), maladie thrombo-embolique.

 4 - TRANSFERT EN USR

- Niveau 1 en attente de résultats biologiques ou radiologiques, de place en réanimation ou d’avis réa.

 5 - TRANSFERT EN UO

- Niveau 2 et 3 : - en attente de bilan ou de lit d’hospitalisation.
- Niveau 1 récusés par réanimateurs en attente de bilan ou de place dans les étages.

 6 - HOSPITALISATION EN SPECIALITE :

En réanimation médicale : Niveau 1

En médecine interne ou en infectiologie : Niveau 2, Niveau 3 avec critères cliniques d’hospitalisation.

 7 - SORTIE :

- Niveau 1 : pas de sortie.

- Niveaux 2 et 3 : - Diagnostic posé.

- Patient ne répondant pas aux critères d’hospitalisation.

- En l’absence de neutropénie, d’immunodéficience, de méningite ou de tuberculose, lorsqu’ils étaient suspectés.

 8 - BIBLIOGRAPHIE :

- Urgences Médicales, Axel Ellrodt, Estem.
- Maladies infectieuses, J.Salomon et O.lambotte, editions ESTEM, 1999.

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Infectieux
Tout le site : Specialites / Infectieux

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