Campus numérique de médecine d'urgence

lundi 12 octobre 2009, par Dr. Gérald KIERZEK

Crises continues ou succession de crises sans amélioration de la conscience sur une période de 30 minutes

 TRI

-> Niveau 1

 MESURES GENERALES

- prévention des traumatismes
- liberté des voies aériennes
- oxygénothérapie
- lutte contre l’hyperthermie
- contrôle de la glycémie

 TRAITEMENT

EME depuis moins de 30 minutes

- Traitement anti-épileptique (AE) et surveillance cardio-respiratoire

- Pas d’accès veineux : diazépam (VALIUM) par voie rectale, notamment chez l’enfant pour lequel il peut être renouvelé une fois : 0,3-0,5 mg.kg-1

- Chez l’ adulte :

  • Si nécessaire, renouveler à 5 minutes en associant un AE d’action prolongée IV :
    • fosphénytoïne (FOS) PRODILANTIN® ; attention aux effets cardiovasculaires, dose de charge à injecter lentement sous contrôle ECG et pression artérielle ; vigilance chez les patients cardiaques ou en état de défaillance multiviscérale ; arrêt si hypotension artérielle, élargissement QRS ou arythmie) : dose de charge de 15-20 mg/kg puis 100-150 mg/mn sur une voie périphérique.
    • ou phénobarbital (PB) GARDENAL® ; contre-indication : insuffisance respiratoire : 10-15 mg/kg puis 5mg/kg ensuite.
    • si l’EME persiste 20-30 min après le début de la perfusion, recours à l’AE d’action prolongée non utilisé en 1° intention : PB si FOS utilisée et vice versa.
    • Si l’EME persiste ou détresse respiratoire, coma profond et prolongé : recours à l’anesthésie générale.
    • REANIMATION : en journée (REFERENT 1) ou 6000 (REA DE GARDE)

EME depuis plus de 30 min

  • ASSOCIER d’emblée benzodiazépine en IVL diazépam (VALIUM® ; 10-20 mg) ou clonazépam (RIVOTRIL® ; 1-2 mg) et AE d’action prolongée IV :
    • fosphénytoïne (FOS) PRODILANTIN® ; attention aux effets cardiovasculaires, dose de charge à injecter lentement sous contrôle ECG et pression artérielle ; vigilance chez les patients cardiaques ou en état de défaillance multiviscérale ; arrêt si hypotension artérielle, élargissement QRS ou arythmie) : dose de charge de 15-20 mg/kg puis 100-150 mg/mn sur une voie périphérique.
    • ou phénobarbital (PB) GARDENAL® ; contre-indication : insuffisance respiratoire : 10-15 mg/kg puis 5mg/kg ensuite.
  • Si échec : RENOUVELER la benzodiazépine en IVL
  • Si échec : recours à l’anesthésie générale
  • REANIMATION : en journée (REFERENT 1) ou 6000 (REA DE GARDE)

SI RECOURS A L’ANESTHESIE GENERALE

  • INDUCTION en séquence rapide : thiopental (PENTOTHAL® 3 à 5 mg/kg) ou propofol (DIPRIVAN® 3 à 5 mg/kg) ou étomidate (HYPNOMIDATE® 0,25 à 0,4 mg/kg) ET suxaméthonium chlorure (CELOCURINE® 1 mg/kg).
  • Intubation orotrachéale, ventilation mécanique, objectif normoxie et une normocapnie (35 à 40mmHg).
  • ENTRETIEN par thiopental (PENTOTHAL® 3 à 5 mg/kg/h) ou propofol (DIPRIVAN® 2 à 5 mg/kg) ou midazolam (HYPNOVEL® 0,05 à 0,5 mg/kg/h)
  • REANIMATION : en journée (REFERENT 1) ou 6000 (REA DE GARDE)

UNE FOIS L’ETAT DE MAL contrôlé

  • Hospitalisation systématique
  • Relais par benzodiazépines par voie entérale (clonazépam : 1 à 2mg× 3) ou parentérale discontinue indispensable.

 TRAITEMENTS SPECIFIQUES

- La vitamine B1 reste proposée chez l’alcoolique comme traitement associé

- Eclampsie :

  • Sulfate de Magnésium : 4g en 20 minutes puis 1g/h en intraveineux continu
  • REANIMATION : en journée (REFERENT 1) ou 6000 (REA DE GARDE)

 Références

Références
- Outin H, Blanc T, Vinatier I. Prise en charge en situation d’urgence et en réanimation des états de mal épileptiques de l’adulte et de l’enfant (nouveau-né exclu). Recommandations formalisées d’experts sous l’égide de la Société de réanimation de langue française. Réanimation 2009 ;18 : 4–12.

- Prise en charge multidisciplinaire de la prééclampsie. Recommandations formalisées d’experts communes. Ann Fr Anesth Reanim. 2009 ; 28 : 275-81. www.sfar.org/t/spip.php?article427

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Neurologie - HIC
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